非結核性抗酸菌症の深掘り
＜目次＞
発熱対応の弊害か胸部CTを撮影した際に右中葉に粒状影を発見し、その流れから喀痰を吸引したところ抗酸菌塗抹検査（ガフキー）が陽性となったことがありました。抗酸菌塗抹検査が陽性となると、結核菌をはじめとする抗酸菌症を考えることになります。非結核性抗酸菌症（NTM）であるか、結核であるかが分からないため、PCR検査で結核でないことが分かるまでは隔離の対象になります。隔離の解除には至らないとしても、結核かNTMかの推測になればと思い、抗酸菌（Mycobacterium属）のそれぞれの特徴を押さえてみたいと思います。
1．非結核性抗酸菌の種類と特徴
抗酸菌症といえば、結核菌（Mycobacterium tuberculosis）、ハンセン病のらい菌（Mycobacterium leprae）、さらにその他の非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria; NTM）があります。
具体的にNTMについては国家試験の際に、土壌中などに存在し病原性を持つものは一部であり、MAC症やM. kansasiiぐらいがあるということ、キーワードは中年女性、熱帯魚という程度のことを覚えているぐらいなので、病気がみえるのような簡単な教科書で調べてみます。
＜非結核性抗酸菌の種類と特徴＞
NTMは固形培地に発育するコロニーの生物学的性状（色調、光沢、光刺激に対する呈色反応など）により分類される。遺伝子解析技術の進歩により現在約170種が知られているが、ヒトに病原性を呈する菌は約20種類である。
Runyon分類とヒトに病原性を有する代表的な菌種
Runyon分類による
抗酸菌群分類
病因となる主要菌種
まれに病因となる菌種
遅発育菌
I 群
光発色菌
M. kansasii
M. marium
M. simiae
II群
暗発色菌
-
M. scrofulaceum
M. gordonae
M. szulgai
III群
非発光色菌
M. avium
M. intracellulare
M. xenopi
M. nonchromogenicum
M. terrae
迅速発育菌
IV群
M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
M. massiliense
M. peregrinum
（出典）内科学 第11版， 朝倉書店
ここで有名なMACがない！と思いました。有名なMACは次のようです。
＜MACについて＞
非結核性抗酸菌では、Mycobacterium avium complex（MAC; 近縁関係にあるM. avium, M. intracellulareを一括した呼称）によるものが約80%を占める。
次いでM. kansasiiが約8%を占める。M. abscessusは全体の4～5%を占め、近年増加が指摘されている。
（出典）イヤーノート2020 内科・外科編
なるほど、NTMでも疫学的に多いもののトップ2が国家試験までに私自身が覚えていたものになりそうです。
肺MAC症
・肺感染症型はさらに2つに分類でき、男性に多い空洞形成型が一般的だったが、近年では中高年女性に好発の気管支拡張型が増えている。
・空洞形成型：肺結核類似空洞型（肺尖部の薄壁空洞）陰影
・気管支拡張型：両側結節、中葉、舌区に限局する結節影
（出典）イヤーノート2020
しかし、イヤーノートではこれ以上の臨床的な特徴は述べられていないので、深掘りしてみます。
2．NTMの臨床像（国試の先）
非結核性抗酸菌（NTM）について、イヤーノートより深く調べてみます。
非結核性抗酸菌症（NTM）
・NTM感染による臨床疾患を持つ割合は3～15%
（高齢者では多くなる）
＜ NTM>肺疾患 ＞
・北米やその他の工業国での非結核性抗酸菌症でぬきんでて多いタイプである
・臨床像：典型的に数カ月から数年単位のしつこい咳、ゆっくり進行する倦怠感からなる
・患者はしばしば何度も医師にかかっており、診断が想起されてから検体が抗酸性染色と培養に送られる
（高齢女性では典型的な発症から診断まで5年）
・リスク因子：気管支拡張症、塵肺、慢性閉塞性肺疾患、原発性腺毛無動症、α1アンチトリプシン欠損症、嚢胞性線維症といった肺疾患
（気管支拡張症は重要な基礎疾患のひとつ）
・典型像：背が高くてやせた女性（場合によっては胸壁の異常あり）
・女性では50歳代か60歳代で発症することが最も多い
・数カ月もしくは数年よくならない間欠的な咳や疲労感を有しているが、排痰や胸痛はみられることもそうでないこともある
・高齢の非喫煙白人女性は男性より多く、その発症はおよそ60歳である
・一般人口よりも患者は背が高くてやせていて傾向にあり、側弯症、僧帽弁逸脱症、胸郭異常が多い
＜M. kansasii＞
・結核によく似た臨床像を呈することがあり、喀血、胸痛、空洞性肺病変となる
＜M. ulcerans＞
・Buruli潰瘍と呼ばれる特徴的な疾患の原因であり、熱帯地域で広く認められ、特に西アフリカに多い
＜M. marinum＞
・海岸地域の、あるいは魚を飼育する水槽やスイミングプールに暴露した患者での皮膚や腱の感染原因としてよくみられる
（出典）ハリソン内科学 第5版 ＜全2巻＞
非結核性抗酸菌症（NTM）といっても肺病変だけではなく播種病変などもあるため、今回のテーマに基づいた肺病変の深掘りと、一部のNTMの菌種の簡単な特徴や疫学について深掘りしてみました。まだまだページ数もあり、奥が深そうです。皮膚・軟部組織疾患や播種性疾患等として、菌種ごとの深掘りも教科書を読めばさらにできるので、是非みなさまもお手元の教科書を読んでみてください。
国試勉強の際にはもう少し、菌種やどこの病変なのか（どこの臓器の病変が多いのか、肺病変がメインか等）というあたりに注目しておけばよかったと思いました。
本日もお読みくださり、ありがとうございました。
