医学生からはじめる アウトプット日記

医学生のうちにはじめてみたいということで始めてみたブログです。体験のシェアや、日常の医学に関連する疑問の「なぜ」・「なに」を大切にアウトプットする場としても使いたいと思います。少しでもお役に立てば幸いですが、自己責任でお願いします。また、内容に関しては自身の所属等とは一切関係ありません。

気管支肺胞洗浄液による起炎菌検索 ~肺炎×BALFと鑑別~

気管支肺胞洗浄液による起炎菌検索

~肺炎×BALFによる鑑別~



 気管支肺胞洗浄液(bronchoalveolar: BALF)による肺炎の起炎菌検索を目にしました。BALFに至るまでの喀痰培養ではGeckler分類にてグループ1やグループ6といった喀痰で、BALFがもっとも役立ちそうな印象を受け、BALFによる起炎菌検索に興味を持ったので詳しく深堀りしてみます。

 

 まずは、「Gecklerって何?」という辺りの喀痰の評価から簡単に復習します。良質な喀痰が採取できれば、グラム染色でも起炎菌の推定に役立ちます。肉眼的な喀痰の質の評価がMiller &Jones分類顕微鏡による喀痰の質の評価がGeckler分類になります。

 

Miller &Jones分類

M1: 唾液、膿を含まない純粋な粘液痰

M2: 粘液痰の中に膿性痰が少量含まれる

P1: 膿性痰で、膿性部分が全体の1/3以下

P2: 膿性痰で、膿性部分が全体の1/3~2/3

P3: 膿性痰で、膿性部分が全体の2/3以上

 

Geckler分類

(顕微鏡の1視野あたりの細胞数、100倍)

・グループ1: 白血球数<10, 扁平上皮>25

・グループ2: 白血球数10~25, 扁平上皮>25

・グループ3: 白血球数>25, 扁平上皮>25

・グループ4: 白血球数>25, 扁平上皮10~25

・グループ5: 白血球数>25, 扁平上皮<10

・グループ6: 白血球数<25, 扁平上皮<25

 

(出典)イヤーノート2020

 

 ここぐらいまではイヤーノートなので学生のうちに知っている人も多そうです。だいたいどの喀痰が良いのかも聞いたことがある人がいると思います。実際にどのような喀痰が検査に適するかも気になるところです。

 

 膿性部分が含まれるP1~P3が細菌検査に適します。

 白血球が多くて上皮細胞が少ないものが「良質な痰」となります。Geckler1~2の喀痰は質がよくないので培養に適しません。Geckler3以上であれば培養に出しますが、成人の市中肺炎ではGeckler分類の4あるいは5の検体が培養に適しているとされます。

 

(出典)『レジデントのための呼吸器診療最適解』, 中島啓, 2021

 

 なので、さきほどのGeckler1や6でしたら、喀痰としては培養に適していないようです。もちろん、そこから培養もされていましたが、BALによる細菌検査も有効かなと考えました。BALの役割を深堀してみたいと思います。BALの役割は2つあるようです。

 

気管支肺胞洗浄(BAL)の役割

感染性肺疾患の起炎菌検索(感染症の除外を含む)

非感染性肺疾患の診断

 

BALが有用な疾患

<感染性肺疾患> 

疾患

診断の参考になる項目

細菌性肺炎

(特に院内肺炎)

好中球上昇

定量培養で10^4 CFU/uL以上

抗酸菌感染症

結核菌、非結核性抗酸菌の検出

ニューモシスチス肺炎

ディフクイック染色、PCR

サイトメガロ肺炎

核内封入体の証明、シェルバイアル法



<非感染性肺疾患>

特発性器質化肺炎

相細胞数増加、リンパ球上昇、CD4/CD8 低値(組織生検も必要)

好酸球性肺炎

好酸球上昇

急性過敏性肺炎

リンパ球上昇、CD4/CD8 低値

サルコイドーシス

総細胞数増加、リンパ球上昇、CD4/CD8 高値

膠原病間質性肺炎

リンパ球上昇

薬剤性肺炎

リンパ球上昇、好酸球上昇

肺胞出血

徐々に濃くなる血性のBALF、細胞診でヘモジデリン貪食マクロファージ検出

肺胞蛋白症

米のとぎ汁様のBALF

アスベスト

BALF中のアスベスト小体検出

 

(出典)『レジデントのための呼吸器診療最適解』, 中島啓, 2021

 

 

 今回は難治性の細菌性肺炎を疑われている症例であったので、BALとそこから得られる細菌検査とその感受性がこの先の治療方針に役立ちそうです。気管支肺胞洗浄ということで、そもそも呼吸器についてある程度以上詳しく検査をしたところでBALということにあるので、BALだけでなく、それまでの他の所見も参考になることが大いにあると思いますが、BALも起炎菌検索や鑑別に参考になると知ることができました。

 そもそも、非感染性疾患が疑われている場合を含め、感染症でないという可能性もありそうですね。

 

 本日もお読みくださり、ありがとうございました!!