水腎症の原因（成人）
～尿路結石だけじゃない原因と鑑別～
＜目次＞
超音波検査（エコー）に限らずCT等も含めて、「画像検査で水腎症だから、尿路結石ですかね!?」というような話に出くわすことがあります。もちろん、病歴や閉塞の起点としての尿路結石まで写って入れば尿路結石らしいとなりますが、水腎症の原因の診断の早期閉鎖の可能性もあります。
先ほどの状況として新生児（先天性）ではなく、救急外来の成人の場合を主に想定していますが、水腎症の原因を改めてチェックしてみたいと思います。
１. 水腎症の原因（成人）
水腎症（hydronephrosis）といっても、片側性と両側性に大きく分けられます。基本的に片側性のときに尿路結石も疑うこと自体は自然な流れになりますが、他の原因もあります。決めつけ（診断の早期閉鎖）は良くないという事で、片側性、両側性の水腎症の原因をチェックしてみましょう。
成人における水腎症の原因
（出典）Br J Hosp Med (Lond). 2020 Jan 2;81(1):1-8. doi: 10.12968/hmed.2019.0274.
水腎症の原因を大きく片側性と両側性に分けると、片側性では、尿管結石、腎盂尿管移行部狭窄、凝血塊（blood clot）、移行上皮癌のような尿路系の悪性腫瘍、さらには尿管の外部からの圧迫のようです。両側性では、もちろん両側性の尿路結石や腎盂尿管移行部狭窄もありますが、前立腺肥大症などの尿道の閉塞、婦人科系腫瘍や直腸がんのような悪性腫瘍による膀胱入口部の障害、神経系の障害、炎症性腸疾患や虫垂炎・膵炎をはじめとする尿路周囲の炎症、後腹膜線維症、妊娠と様々な原因があります。
片側性、両側性を意識することで解剖学的な視点から鑑別が絞りやすくなるでしょう。膀胱出口より尿道側（下部尿路）のときは基本的には両側性、膀胱よりも尿管側（上部尿路）であれば片側性が考えやすいでしょう。病変部位（膀胱入口部で両側にかかる）や原因（広範な圧迫や炎症→例：妊娠）によって両側性が考えやすいでしょう。もちろん、両側性の尿路結石というようなこともありえますので、診断の早期閉鎖には注意しましょう。
そういう意味でも、確かに片側性水腎症で尿路結石が一般的な原因のひとつであるからといっても、画像（例：CT）で片側性の水腎症を見つけても、診断の早期閉鎖には注意しましょうという想いです。閉塞起点も確認しましょう。高齢者であれば悪性腫瘍の可能性も若年者よりは上がりそうですよね。そういう視点からも、水腎症の疫学、水腎症や尿路結石の病歴についてもチェックしてみたいと思います。
２. 水腎症の原因の具体的割合と患者の特徴
それでは、水腎症の鑑別を考えていく際の事前確率や患者像・問診上のヒントとなるようなものを調べてみたいと思います。
水腎症の患者の性別や原因の割合
- 後ろ向き横断的研究
- イエメンのアムラン病院の超音波検査部で腹部超音波検査を受け、水腎症と診断された患者233名
水腎症の原因
（出典）Pak J Med Sci. 2021 Sep-Oct; 37(5): 1326–1330. doi: 10.12669/pjms.37.5.3951
あくまでもイエメンの病院での後ろ向き研究で、超音波検査を使ってどの程度、水腎症の原因が診断できるかということを目的とした論文です。イエメンということや、病院の属性等（どのような病院か不明）にもよってもちろん変わってきますが、参考になる部分があると思います。
男性に多いことや片側性が多い（有意差あり）というのはほんの少しヒントになるかもしれません。他にも、尿路結石が54.1%と半分以上であることや、小児でも尿路結石が一番というのは驚くべきことかもしれません。超音波検査だけでは診断がつかなかったものが29.6%というのも考慮する必要があると思います。もちろん、診断がつかなかったものの中にも尿路結石などの表に記載のものもあるとは思いますが、尿道の閉塞、悪性腫瘍、尿管周囲の炎症、後腹膜線維症のような原因もあると考えています。超音波検査の診断特性も気になるところです。
他にも、妊婦さんであれば妊娠性水腎症を、中高年であればより悪性腫瘍についても考えることになるでしょう。もう少し疫学の部分をチェックしてみたいと思います。また、超音波検査の有用性についても触れたことと尿路結石の割合が多かったので、今回のテーマの元となった尿路結石の臨床症状や超音波所見にも、後ほど触れてみたいと思います。
３. 水腎症の疫学
先ほどの後ろ向き研究における患者の特徴（性別、片側／両側）、具体的な原因の割合のみならず、診断のヒントとなりそうな疫学をチェックしてみます。
年齢層によって原因や表現が異なる。新生児や小児では、構造的な異常が主な原因である。毎年、世界の新生児総数の6％（800万人）が重篤な先天性障害をもって生まれていると推定されるが、そのうちの1％もの新生児が腎臓と尿路の先天性障害をもっている。水腎症は新生児や乳児で増加しており、最も一般的には、腎盂尿路移行部狭窄が原因となる。これは、米国では生後100人に1人の割合で認められ、保存的に治療される。大半の症例では、2歳までに自然治癒が認められます。あまり見られないのは膀胱尿管逆流で、新生児や乳児の水腎症の10～20％を占めると言われている。尿管膀胱移行部の閉塞、後部尿道弁、狭窄はその他の一般的な解剖学的異常である。
腎結石症は、若年成人における水腎症の最も一般的な原因である。米国では年間約60万人の成人が腎臓結石を患っており、ほぼ11人に1人が発症している。米NHANESによると、米国における腎臓結石の有病率は8.8％であり、男性では10.6％であるのに対し、女性では7.1％である。白色人種、肥満、糖尿病は腎臓結石と強く関連している。前立腺肥大症や前立腺癌、骨盤内腫瘍や後腹膜腫瘍、腎臓結石は、高齢者層でより多い原因である。
水腎症は、妊婦の80％までによく見られる。増大した子宮による尿管の機械的圧迫やプロゲステロンの影響が病因と考えられている。多くは妊娠中期に確認され、産後6～12週まで持続することもあります。
水腎症は、20～60歳の女性では、妊娠や婦人科悪性腫瘍が原因で多くみられる。60歳以上の年齢層では、前立腺疾患や合併症により、男性に多くなります。
（出典）Thotakura R, Anjum F. Hydronephrosis And Hydroureter. [Updated 2022 Sep 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
どうでしょうか。問診での尿路結石らしさについてのヒントになると思います。若年男性では腎結石がもっと一般的であるのに対し、年齢による事前確率の変化として高齢になることで前立腺肥大や前立腺癌、骨盤内や後腹膜の悪性腫瘍といった可能性が上がってくることも注意すべきでしょう。
私としては、妊娠性水腎症も妊婦の最大で80%にもみられることがとても多く感じました。何か、ヒントとなるようなことがあれば幸いです。
４. 尿路結石／水腎症の臨床症状
鑑別のためにも尿路結石の臨床症状に少し触れておきたいと思います。
尿路結石の嵌頓のような急性尿路閉塞では、側腹部～下腹部にかけて疝痛とよばれる激痛を生じる。この痛みは尿管の走行に沿って放散し、肉眼的血尿や悪心、嘔吐といった消化器症状を伴うこともある。
（出典）内科学 第11版, 朝倉書店, 2017
これだけ読むと、「血尿がなかったら、大動脈解離でもいいんじゃないの？」とか思ってしまいそうです。痛みの移動もどちらでもおかしくないですよね。救急外来で、大動脈解離は尿路結石のpitfallのように言われるのも納得ですね。
また、上部尿路閉塞と下部尿路閉塞の違いとしても、残尿感や尿の出が弱いというようなことがあれば下部尿路閉塞の可能性が上がるでしょう。また、尿路結石の既往があるとなれば、決めつけはいけませんが、尿路結石を疑いやすくなるでしょう。また、筋・骨格系でもないので体動時痛ではない可能性が高いでしょう。
比較にもなるので慢性経過の水腎症の臨床症状についても少し触れます。
慢性の不完全閉塞では徐々に水腎症が生じ、疝痛がなく、漫然とした背部不快感がみられるだけで特に症状を訴えないこともある。
（出典）内科学 第11版, 朝倉書店, 2017
発症（Onset）が尿路結石のように突然（sudden）ではなく、緩徐ということでしょう。あくまでも悪性腫瘍をはじめとする不完全閉塞の原因を考えることになります。
いずれにしても、尿路結石による場合も含めて水腎症の場合は、腎被膜が伸展することによる疼痛でもあるので、尿路結石と1対1対応ではないことも要注意でしょう。また、水腎症に腎盂腎炎を併発したり、水腎症の原因となる病態との合わせにも意識してもらえたらと思います。
（注）すぐに読める教科書が場所の関係でこれだけだったのですが、他の教科書や2次文献、下手すると対話型AIの方が詳しいゲシュタルトが手に入るかもしれないことをお断り申し上げます。
【続編】尿路結石の超音波検査 -感度・特異度-
疫学や病歴は事前確率を考えたり、ヒントになったりするものの、それだけでまず診断がつかないと思いますし、病歴だけで診断をつけるのは限られた状況だと思います。
超音波検査における水腎症の原因において最も多かった原因である尿路結石の際の超音波検査の感度、特異度について深掘りしたいともいます。今後、これをもとに調べたり、興味を持ったりするきっかけにでもなればと思います。
ChatGPTやPerplexity AIで遊び半分で調べていたところ、比較用に詳しく調べることになりました。そのため、続編として記事を分けることとしました。よろしければ、続編もご覧ください。
いかがだったでしょうか。Perplexity AIやChatGPTをはじめとするジェネラティブAIとの役割分担を意識して、疑問を出すこと、最後には興味深そうな論文を持ってくることを優先して記事にしました。調べたいことを言語化して思い浮かべられれば、2次文献やPerplexity AIも含めて教科書的な回答であれば、各自で調べたほうが早いかもしれないと感じたからです。
おまけ的な感じで、後日にこの記事のテーマを持ちながらChatGPTやPerplexity AIのようなものと今回のブログを書く際の舞台裏のようなものに触れて見れるコラムのような記事も書いてみれればと思います。
【関連記事】ChatGPTとの比較はこちら
本日もお読みくださいましてありがとうございました。
