"Med-Hobbyist" 医学の趣味人 アウトプット日記

医学の趣味人"Med-Hobbyist"のブログへようこそ。医学に関連する「なぜ」・「なに」といった好奇心を大切にする場所として、体験・読書をシェアする場所として、過去の失敗談やヒヤリを棚卸する場所として、傷を舐め合う場所ではなく何かヒントを得られるような場所にしたいと思います。少しでもお役に立てば幸いです。

医師国家試験 117C67|感染性心内膜炎の合併症(脳出血)とフォロー

医師国家試験 117C67

~感染性心内膜炎の合併症脳出血)とフォロー~

 

<目次>

 

 

 受験生の皆様は2日間に渡る試験ならびに長期間にわたる試験勉強、お疲れ様でした。今年も偶然にも医師国家試験(国試)を耳にする機会があり、なぜか印象に残った117C67が実臨床的・教育的な問題だと感じたので、ブログにしてみることにしました。去年のようにいくつか選んで記事にするというようなことになるかは分かりませんが、とりあえず117C67について書いてみます。

 この問題(117C67)について、①感染性心内膜炎(IE)を疑うことができたか、さらにIEの合併症としての脳出血と考えることができたか、③最後にIEとしてのフォローを選ぶことができたかの大きく3段階になると思います。合否を分けるかとは別問題としても、特に②の段階でつまずく人もいたのではないでしょうか。段階に分けて勉強になりそうな部分をブログ記事にしてみたいと思います。



1.医師国家試験問題

117C67 52歳女性、意識障害のために救急車で搬入された。

現病歴: 5日前から38℃を超える発熱と悪寒戦慄を訴え、市販のアセトアミノフェンを内服していた。本日、夕食中に急に頭痛とふらつき感を訴え、嘔吐した。その後、いびきをかいて眠りだし、呼びかけに応答しなくなったため、家族が救急車を要請した。

既往歴: アトピー性皮膚炎で…

(画像・問題省略)各自で後日発表の予備校サイト等でご確認ください。

 ※頭部CT:中大脳動脈領域の脳溝を中心とする高吸収域

 

問67

 血液培養2セットを採取した後に集中治療室に入室し、抗菌薬投与を開始した。血液培養は2セットとも陽性となり、入室3日目にStaphylococcus aureusと同定された。

 この結果を受けて実施すべきなのはどれか。2つ選べ。

  1. 尿培養
  2. 心エコー検査
  3. 末梢神経伝導検査
  4. 血中エンドトキシン測定
  5. 血液培養再採取による陰性化の確認


※ブログの都合で選択a=1, b=2, ..., e=5となっております。

 

 

2.感染性心内膜炎を疑えるか?

 問67のところで「血液培養が陽性であったという親切な問題設定になっています。そのため、敗血症やそこから感染性心内膜炎(IEを疑うことができた人も多いと思います。

 国試としてみれば、「両側足趾先端に点状出血斑」「心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取」というのも感染性心内膜炎らしさでしょう。さらに、ここまで知っている必要はないかもしれませんが、アトピー性皮膚炎によって皮膚のバリアが弱くなることは感染性心内膜炎の原因ともなる菌血症のリスク因子にもなります。そこまで知らなくても、現症の最後の「鱗屑、紅斑および苔癬化を認め、一部浸出液」という皮膚の状態が悪いという主旨の部分で気が付けるかもしれませんし、知っている人にとっては分かりやすく表現されています。

 他にも余談ですが、問題文がアセトアミノフェンを飲んで病院を受診をしていなかったというくだりです。コロナ禍でのただの風邪だと思っていたということで受診控えをする中に怖い疾患も隠れているかもしれないというメッセージに感じるのは私だけでしょうか。

 去年の116A53グラム染色緑膿菌カバーの抗菌薬)のように、感染症診療を専門として実臨床的な問題作成する先生でも出題者委員にいらっしゃるのでしょうか。それでは、この問題から学べる部分掘り下げて行きたいと思います。

 

2-1. 発熱+悪寒戦慄→敗血症を疑う

 現病歴の冒頭部分「38℃を超える発熱悪寒戦慄」とあります。もちろん、経過としては、最終的に意識障害まで生じていますが、まずは悪寒・悪寒戦慄について整理しておきます。

<悪寒・悪寒戦慄>

  • 悪寒(chill):重ね着をしたくなる/布団を被りたくなる
  • 悪寒戦慄(shaking chill):体がガタガタと震えて止まらない

 

 今回は、雑に表現すると悪寒戦慄ということで激しいほうです。感染症でも重症な敗血症の可能性もあがります。見逃してはいけない疾患という意味でも敗血症は大切でしょう。敗血症であり、その原因として肺などの局所臓器不明であれば、感染性心内膜炎(IE疑う必要性があるでしょう。

 

【深掘り】悪寒戦慄と菌血症

 「悪寒戦慄があった場合に敗血症を見逃さない/意識する」という点について深掘りしてみたい方はお読みください。敗血症とは全身の炎症や臓器障害の有無が異なりますが、菌血症(血液培養陽性)と悪寒・悪寒戦慄の有無の関係性を調べたものがあります。

 

急性熱性疾患患者(526名)の後ろ向き研究

  • 救急外来を受診
  • 悪寒がない場合と比較

悪寒・悪寒戦慄と菌血症(血液培養陽性)のリスク

(出典)Am J Med. 2005 Dec;118(12):1417. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.06.043.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 発熱患者において悪寒・悪寒戦慄がない場合と比べると、悪寒や悪寒戦慄があると(激しくなると)、菌血症の可能性が高くなります。菌血症の特異度90%ほど、悪寒がない場合とのリスク比12.1ということです。多少状況が違っても悪寒戦慄がある場合には、血液培養をしないと菌血症を見逃す可能性が高い状況です。



2-2. 発熱+意識障害の原因

 少し臨床推論(診断推論)の視点で症候学のあたりにも目を向けてみます。考えられる原因(鑑別疾患)として、意識障害があっても細菌性髄膜炎のような中枢神経系障害とは限りません。尿路感染症腎盂腎炎)や肺炎などで全身状態悪くなっても意識障害を来すことがあります。

 身体診察等で原因臓器をTop to Bottomで探しに行くにしても、まずは性感染症の否定も大切でしょう。

 

 今回は52歳と比較的若い(高齢者ではない)こともあって、IEそのもののとき(現病歴でいう5日前の悪寒戦慄があった時)には、意識障害まではきたしていなかったと考えられます。経過としても「本日の夕食中に急な頭痛」からの「意識障害」です。ここでは、頭痛+発熱+意識障害と考えることもできますが、突然発症(捻じれる、裂ける・破れる、詰まる)の可能性も考慮してほしいと思います。

 この部分で発熱の原因は感染症から非感染症まで広くありつつも、敗血症IEを含むその原因)を見逃してはいけないという視点が大切になってきます。また、病歴、身体診察、検査などに基づいて原因となる疾患を考えていく過程に興味がある人は臨床推論について学んでみてください。

 

2-3. 感染性心内膜炎の臨床所見・検査所見

 せっかくなので、感染性心内膜炎(IE多彩な臨床所見検査所見について学ぶ機会にできればと思います。

 

IEの臨床所見および検査所見と頻度

  • 発熱:80-90%
  • 悪寒および発汗:40-75%
  • 食欲不振、体重減少、倦怠感:25-30%
  • 筋痛、関節痛:15-30%
  • 背部痛:7-15%
  • 心雑音:80-85%
  • 新規の、あるいは増悪する逆流性心雑音:20-50%
  • 動脈塞栓症:20-50%
  • 脾腫:15-50%
  • ばち指:10-20%
  • 神経所見:20-40%
  • 抹消症状(Osler結節、爪下出血、Janeway病変、Roth斑):2-15%
  • 点状出血:10-40%

<検査所見>

  • 貧血:70-90%
  • 白血球増加:20-30%
  • 顕微鏡的血尿:30-50%
  • 赤沈亢進:60-90%
  • CRP値の上昇:>90%
  • リウマトイド因子:50%
  • 循環血液中の免疫複合体:65-100%
  • 血清補体の減少:5-40%

(出典)ハリソン内科学 第5版, 2017

 

 心症状や心臓の所見以外にも多数あります。神経症状や抹消症状、点状出血まであります。他にも、心臓の聴診所見として「新規の、あるいは増悪する」逆流性心雑音という部分にも記述の良さを感じます。国試ではそこまで意識されているかは分かりませんが、52歳と高齢者でないのに心雑音もあるということは今回のIEに起因する心雑音であるということを言いたいのでしょうか。高齢者になると、これまで気がつかれていなくても、IEとは関係なく心雑音がある可能性が高くなります。

 箇条書きで臨床症状や所見と頻度を挙げただけですので、経過に伴う推移や疾患としてのゲシュタルト(疾患らしい流れ・フレーム)はもっと読んで把握する必要があります。しかし、これだけでも心臓の弁の感染症なのに多彩な症状・所見が生じるということだけでも掴んでもらえれば幸いです。気になる方は、ハリソンセシルなどのしっかりとした内科学書を読んでみてください(日本語のいわゆる内科学書に関してはおススメできるものがあるかいまいち分かりません)。

 

 

 

3.IEの合併症 -脳出血の原因は!?-

 IEの合併症としての脳出血と考えることができたかという部分から学べることをチェックしていきたいと思います。頭部CTを見るまでは感染性心内膜炎(IE)を疑っていたものの、IEの臨床症状について心症状のみを考えていたり、IEの合併症に脳出血があることまで知らなくて選ぶことが難しかったという人もいると思います。ハリソン内科学では心症状と非心症状という括りで説明されていました。括り方によって非心症状と合併症は異なってくるのですが、心臓以外にも生じるという点に着目してもらえればと思います。

 IEの合併症についてチェックしていきます。疣贅がちぎれて飛ぶことで様々なところに塞栓症を生じうることは考えやすいと思いますが、塞栓をはじめ病態(大きな原因)ごとに挙げてみたいと思います。

 

感染性心内膜炎の合併症

(出典)Circulation. 1998 Dec;98(25):2936-48. doi: 10.1161/01.cir.98.25.2936.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 抵抗のある人は、ざーっと左側(うっ血性心不全、塞栓症、碑膿瘍、細菌性動脈瘤…)だけ眺めてもらっても大丈夫です。古いReview(総説)ですが、この分類による挙げ方が、IEの合併症病態で把握するために役立つと思って選びました。そのため、予後や治療、疫学的な変化等に注意が必要です。いずれにしても、塞栓症だけでなく、心不全、膿瘍、細菌性動脈瘤、凝固障害というような切り口の視点があるということが参考になります。

 例えば、目に見えやすい障害部位を優先して感染性心内膜炎の合併症には脳卒中、腎障害、…があるというのは正解です。一方で、脳卒中の原因として脳梗塞(塞栓症として)と脳出血(細菌性動脈瘤の破裂)があるとなると、疑問に感じたり、繋がらなかったりすると思って、この列挙の仕方をしている文献を選びました。

 

 今回の問題(117C67)脳出血の原因が分かりましたか。合併症脳出血がつながりましたか。今回の問題のカギは細菌性動脈瘤破裂による脳出血と考えられます。

 問題の頭部CTでは、中大脳動脈領域の脳溝を中心に高吸収域がありました。おそらく、頭蓋内細菌性動脈瘤(ICMA)の好発領域(中大脳動脈の領域)を意識したものだと考えられます。塞栓だけではなく細菌性動脈瘤もあるというメッセージとともに、示唆に富んでいる病歴やICMAとしてオーソドックスな臨床所見を提示することで学びにもなる点もあり、考え込まれた問題だと感じます。

 

 合併症の具体例を考えてみます。塞栓症であれば、動脈閉塞に伴う影響のある臓器領域(腎臓、脾臓、消化管、四肢)などと関連する症状、疼痛、虚血による機能障害を具体的に考えることになります。細菌性動脈瘤の場合は、動脈瘤による特定部位の圧迫、破裂・漏出などによる症状を考えることになります。

 合併症に関しても、これ以外の分け方による合併症の分類も気になるという方はガイドライン(日本語)をはじめ、目を通してみてください。


 

4.選択肢を選ぶ(IEのフォロー)

 IEとしてのフォローを選ぶことができたかという部分に焦点を当てていきます。感染性心内膜炎(IE)とそれによる脳出血と分かったところで、もう一度問題文を確認してみましょう。

 血液培養2セットを採取した後に集中治療室に入室し、抗菌薬投与を開始した。血液培養は2セットとも陽性となり、入室3日目にStaphylococcus aureusと同定された。

 この結果を受けて実施すべきなのはどれか。2つ選べ。

 出題者の優しさというのか、問題の明確化のために「この結果を受けて実施すべきなのはどれか」とあります。この段階で感染性心内膜炎を疑えていて、血液培養陽性であることへのフォローと考えれば、a(尿培養)や c(末梢神経伝導検査)ではないと考えることもできます。選択肢a(尿培養)を選ぶ理由として、菌血症の原因が腎盂腎炎を疑いたいという意見もあるとは思いますが、すでに血液培養陽性から菌血症の状態と分かっています。菌血症の時には尿から細菌が排出される(細菌尿となる)こともありますので、検査の解釈としても微妙でしょう。

 ここからはどこまで実臨床触れているか、知っているかという部分もあるでしょう。選択肢dの血中エンドトキシン測定不正解にすることができるかだと思います。

 日本循環器学会の『感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン 2017』を知っていれば、もちろん答えられるでしょう。雰囲気で選んだら正解という人もいるでしょう。

 

 しかし、ガイドライン以前に細菌学の知識でも解くことができます。エンドトキシングラム陰性桿菌細胞壁外膜を構成している菌体内毒素で、その検出を目的とした検査です。今回の起炎菌Staphylococcus aureus黄色ブドウ球菌ということでグラム陽性球菌となります。グラム陰性桿菌ではないので、そもそも厳しいということでしょう。ここにも、単なる知識だけの一問一答ではないような知恵が隠されています。

 

 よって、選択肢 b(心エコー検査)d(血液培養再採取による陰性化の確認)が正解となります。

 

 ちなみにガイドラインには次のように書かれています。

毎日の注意深い観察のもと,抗菌薬治療開始後 72 時間(48 ~ 72 時間)を目安に効果判定を行う.バイタルサインを基本に,発熱や呼吸困難,倦怠感,食欲不振などの自覚症状,身体所見(心雑音の変化,四肢の浮腫,塞栓症状など)に加え,検査データ,画像所見(心エコー図,胸部レントゲン写真,頭部や体部の CT/MRI など)に基づいて総合的に判断する.基本は血液培養の陰性化(血液培養陽性の場合)である.ただし,血液培養は陽性となるまで1~ 3 日程度を要する.Staphylococcus aureus による症例や,心不全など重篤な合併症があり病状が不安定な場合は,手術適応についての判断が早急に必要となる.

(出典)感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン, 日本循環器病学会, 2017

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2017_nakatani_h.pdf

 

 要するに今回の症例で言うと、次のように考えられます。

<治療効果判定>

  • 基本は血液培養陰性化(血液培養陽性の場合)である。

<手術適応の判定>

  • Staphylococcus aureus による症例や,心不全など重篤な合併症があり病状が不安定な場合 →まだ心エコー所見もないので確認

 

 突っ込みどころとしては、「IEや敗血症を疑っていて血液培養を取っているんだから、血液培養を取った後にすぐに心エコーはできなかったのか?」という疑問があります。しかし、問題文をみても一度も心エコーをしていないようなので、心エコーでしょう。さらに興味のある人は、経胸壁心エコー(TTE)か経食道エコー(TEE)というようなことまで深めてもよいでしょう。TEEの方が感度高くなります。興味のある方は調べてみてください。

 

【深掘り】血液培養とコンタミ

 興味のない人や疑問に感じなかった人はスルーしてください。今回は血液培養から2セットとも黄色ブドウ球菌S. aureus)が検出されました。1セットしかブドウ球菌が生じない場合、特に表皮ブドウ球菌の場合はコンタミネーション(汚染、コンタミ)の可能性も上がります。

 そういう意味でも陽性率をあげるだけでなく、コンタミかどうかを判断しやすくするためにも、血液培養を1セットではなく2セット取っておく意味があります。2セットとも陽性であったということで、病歴アトピー性皮膚炎の既往歴といったものを合わせても、なおさら黄色ブドウ球菌による感染性心内膜炎であろうと考えることができます。

 

感染性心内膜炎を疑う場合であれば、血液培養3セット取れるなら取っておくというようなことがあります。しかし、問題文中では、そもそも心エコーもしておらず、あくまで感染性心内膜炎は積極的には疑っていないという設定なのかもしれません。他にも、血液培養3セットでIEとネタバレしにくいようにするためにも、3セットにはしなかったのかもしれません。感染性心内膜炎のガイドラインはThe American Heart AssociationやThe European Society of Cardiologyでは3セットを推奨する一方で、The British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC)では2セットというように分かれている面もあったり様々であり、2セットという絶妙な問題設定かもしれません。

 

 

 

5.このような国試に向けて

 ガイドラインまでは求められていないと思いますが、発熱+悪寒戦慄、感染性心内膜炎(IE臨床症状合併症学びになる部分の多い問題であると感じました。もちろん、そこまで必要ない/ただ解ければよいと感じる人もいるでしょう。

 近年の国試では、1対1対応のような問題(例:膠原病であれば抗体ありき)から、症状や身体所見、一般的な検査から診断を推定させて解くような問題が増えていると感じます。抗体などの丸暗記で診断が分かり、治療を選ぶというような知識と1対1対応ではない問題も出てきており、実臨床的な問題が増えてきているとも考えられます。第116回のグラム染色緑膿菌カバーの抗菌薬選択を問う116A53のような問題もそのひとつでしょう。国試の問題製作者側に、117C67にしても、116A53にしても、このような感染症の問題を作ることが好きな先生でもいらっしゃるのでしょうか。

 そのような問題に対して、診断を考える過程やその疾患の経過なども含めた特徴といった臨床推論(診断推論)について学んでおくと、国試のみならずPCC-OSCEを含めてスムーズだと感じました。また、副次的にも診療科を縦切りの知識とすると横切りの知識も手に入ります。興味がある人は、初級だけでも大丈夫なので学んでみてください。

参考になったり、理解を深めたりするのにお役に立つ部分がござましたら、幸いです。

 

 本日もお読みくださり、ありがとうございました。

 

 

【関連記事】

 116A53(グラム染色緑膿菌カバーの抗菌薬選択)をはじめ、その他の国試問題の解説・深掘りも、こちらからご覧ください。

mk-med.hatenablog.com

 

mk-med.hatenablog.com

 

mk-med.hatenablog.com

 途中でも発熱+意識障害や悪寒戦慄といったような病歴身体所見、さらには検査結果といったものから、原因となっている疾患は何であるかを絞っていく臨床推論というものがあります。PCC-OSCEで必要とされる内容(初級・初心者向け)からアドバンスな内容までありますが、興味がある方は初級だけでもチェックしてみてください。

 

 

 病気がみえるも見やすくて良いと思うのですが、しっかりとした教科書は記述が深く、疾患の経過も含めたフレームゲシュタルト)を作ったり、理解を深めたり実習卒後にも役立ちます。改訂をしばらくしていないので、改訂されるまで購入を控えるか/洋書にするかは悩みどころですが、内科学書として日本の疫学や日本にのみ多い疾患以外の記述はしっかりしているハリソン内科学などをお供にしてみてはいかがでしょうか。

 アマゾンの読者レビューや価格などが気になる方はチェックしてみてください。