医学生からはじめる アウトプット日記

医学生のうちにはじめてみたいということで始めてみたブログです。体験のシェアや、日常の医学に関連する疑問の「なぜ」・「なに」を大切にアウトプットする場としても使いたいと思います。少しでもお役に立てば幸いですが、自己責任でお願いします。また、内容に関しては自身の所属等とは一切関係ありません。

意識消失の鑑別 失神 vs. 痙攣 ~Historical Criteria~

意識消失の鑑別

1.意識障害

2.一過性意識消失:失神、痙攣 → Historical Criteria

 

 意識消失の患者さんと聞くと、「失神、痙攣、意識障害のどれ??」ってなることがあると思います。3つのうち、どれかによって鑑別疾患も異なれば検査も異なってきます。まずは、意識消失を分類してみたいと思います。

 

 大きくは意識障害が一過性かどうかになってくると思います。一過性でなければ、来院時も意識障害(診察中にも改善していかない意識障害)があるわけです。一方で、一過性意識消失であれば、来院時には意識障害がなく(もしくは診察中に意識障害がなくなっていく)と言えます。

 実際には失神であれば、来院時には意識障害はなく、痙攣であれば意識障害が徐々に良くなっていくようなイメージですかね。

 

 では、それぞれ意識障害と一過性意識障害についてまとめて行きたいと思います。



1.意識障害

 意識レベルが低下したままであれば意識障害と考えることが出来ます。意識障害の場合は、まずDo DON'T、次に疑わしい鑑別、最後にAIUEO-TIPSといったところでしょうか。

 Do DON’Tは知らない人もいるかと思いますので念のため紹介しておきます。DON'Tの頭文字から来ているネモニクスです。低血糖、低酸素、麻薬、ウェルニッケ脳症を念頭にしたものです。

・D:ブドウ糖(dextrose)

・O:酸素(oxygen)

・N:ナロキソン(麻薬拮抗薬)

・T:チアミンビタミンB1



2.一過性意識障害:失神、痙攣

Historical Criteria まで~

 もし、意識消失を主訴にして来院したとしても来院時に意識障害がない場合は、失神(syncope)か痙攣(seizure)か分からなくなると思います。もちろん、失神か痙攣でその先の検査や鑑別疾患は異なってきます。

 例えば、失神か痙攣のいずれであるかを判断する際に、失神の方が意識消失時間が短いのですが、来院時に意識障害がなければ、どちらであるかははっきりしません。もはや、病歴(目撃情報が大切)、舌咬傷(側縁)の有無といった身体診察を元に考えていくしかないと思います。その際に、何となく失神っぽいとか痙攣っぽいとかだけでなく、どのような病歴や身体所見等があれば失神らしいのか、痙攣らしいのか調べてみました。

 

<失神と痙攣の鑑別>

 

失神

痙攣

顔色

青(顔面蒼白)

赤(怒責その後チアノーゼ)

冷汗

あり

なし

痙攣

意識消失後に数秒

いきなり数十秒以上

舌咬傷、泡

なし、あっても舌先端

あり、舌側縁

尿・便失禁

なし、時々尿失禁

あり

首、眼位

首は下がる、眼球上転

一方向に持続

誘因、状況

あり

なし(予兆はありうる)

直前の症状

動悸、嘔気、熱い感じなど

既視感、匂い・味など

意識消失時間

20秒以内、座位だと長い

長い、30秒以上

意識消失時のトーヌス

弛緩性、長時間では緊張

緊張、まれに弛緩性痙攣

回復

早い

ゆっくり、意識朦朧

回復後の症状

血管迷走神経失神では嘔気

意識障害、興奮

逆行性健忘

なし

あり

徐脈

迷走神経ではあり

なし、頻脈が多い

Todd麻痺

なし

ありうる

既往歴

なし、心血管系疾患

てんかん、アルコール、脳卒中

呼吸

保たれる

無呼吸その後頻呼吸、叫び声

怒責による点状出血

なし

ありうる

褥瘡

なし

ありうる

乳酸・アンモニア

正常

上昇

CK

正常

上昇

(出典)ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第2版

 

 上記が失神と痙攣の比較項目のようです。思ったより項目が多くてビックリしました。しかし、失神と痙攣を鑑別する際に、どのような症状や所見にどの程度の重みがあるのか(鑑別に重要か)について深掘りしてみたいと思います。

 

 一過性意識消失(transient loss of consceiness)における失神と痙攣の見分け方にも臨床予測ツールがあり、Historical Criteriaというものがあることを知りました。

 

<Historical Criteria>

項目

点数

舌咬傷

2

異常運動:昏迷・異常体位・四肢の痙攣様運動

1

情動的ストレスを伴う意識消失

1

既視感や未視感といった前駆症状

1

前失神

-2

長時間の起立や座位での意識消失

-2

発作前の発汗

-2

 上記のスコアの合計が1点以上であれば、痙攣らしいとする臨床予測ルールです。

 (合計1点未満は失神らしい)

 

 実際にどの程度の感度や特異度であるのか、尤度比なんかも気になります。今回はこのHistorical Criteriaについて深掘りしてみます。

 

 “Historical criteria that distinguish syncope from seizures”というタイトルの通り、671名の一過性意識消失の患者(うち痙攣が102名、失神が437名)において118項目の病歴等に関する質問を元にしたです。

 まずは痙攣らしい項目(症状等)は下記の通りです。

f:id:mk-med:20210809175527j:plain

(出典)J Am Coll Cardiol. 2002 Jul 3;40(1):142-8. doi: 10.1016/s0735-1097(02)01940-x.

 

 思ったよりたくさんあるといったところでしょうか。ここから、陽性尤度比の高いもの(痙攣らしいもの)と陽性尤度比が低いもの(失神らしいもの)を組合せて臨床予測ルールにしています。この文献内では痙攣の回数(number of spells)が30回を超えるかの有無で2パターンの臨床予測ルールを作りましたが、痙攣の回数という項目はなくても大差がないというよりむしろ回数の項目がない方が良いということでした(笑)。そこで痙攣の回数という項目はない臨床予測ルールになったようです。

 

 では、実際の臨床予測ツール(Historical Criteria)の各項目の詳細と感度、特異度は次のようにあります。

f:id:mk-med:20210809175605j:plain

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(出典)J Am Coll Cardiol. 2002 Jul 3;40(1):142-8. doi: 10.1016/s0735-1097(02)01940-x.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 スコアが1点のときが痙攣の感度94%、特異度94%ととても高いものになっています。2点以上であれば、100%痙攣(実際には100%とは言えなくてもかなりの確率で痙攣)といえます。-1点や0点は感度は100%あたりで特異度も70-80%程度あるので、痙攣か失神か悩むことになりそうです。

 

 失神か痙攣かで行う検査なども異なってくるため、どちらか迷ったときにはスコアリングしてみることも有用だと感じました。

 失神であると分かれば、臨床予測ルール(CPR)としてはSan Francisico Syncope Rule"CHESS"をチェックする、OESIL Risk ScoreCanadican Syncope Risk Scoreをチェックするというようなことになると思います。これらのCPRの統計的な調査の対象等は気になるところ・掘り下げてみたいところがあり、より最近の状況・自身の環境での適応具合も気になりますね。

 

 本日もお読みくださりありがとうございました。

 

【関連記事】

 失神の臨床予測ルールnについてもブログ記事を書きました。よろしければ、こちらをご覧ください。

mk-med.hatenablog.com