医学生からはじめる アウトプット日記

医学生のうちにはじめてみたいということで始めてみたブログです。体験のシェアや、日常の医学に関連する疑問の「なぜ」・「なに」を大切にアウトプットする場としても使いたいと思います。少しでもお役に立てば幸いですが、自己責任でお願いします。また、内容に関しては自身の所属等とは一切関係ありません。

頭痛のRed Flag "SNOOP" 怖い頭痛を見逃さないために

頭痛Red Flag ”SNOOP

 

1.頭痛の鑑別疾患と二次性頭痛(おさらい)

2.頭痛のRed Flag “SNOOP”(二次性頭痛を疑え)

 

 今回は、主に救急での頭痛についての深掘りです。頭痛の鑑別のおさらいと怖い頭痛(二次性頭痛)を主に問診で見逃さないための頭痛のRed Flag “SNOOP”について深掘りしてきたいと思います。

 

1.頭痛の鑑別疾患と二次性頭痛

 救急外来で「頭痛の患者さんが後10分で来ます」と聞いたような時に「頭かな?」とか考えることになると思います。「頭かな?」というのは脳梗塞とか脳出血のような中枢性の原因を思い浮かべているのですが、他にも救急で除外したい怖い頭痛があります。

 そのような二次性頭痛(怖い頭痛)の原因に下記のようなものがあります。

 

<まず除外すべき頭痛の鑑別疾患>

二次性頭痛くも膜下出血(SAH)、脳出血、静脈洞血栓症髄膜炎脳炎低血糖緑内障、側頭動脈炎、一酸化炭素中毒、大動脈解離、可逆性血管攣縮症候群(RCVS)、可逆性後頭葉白質脳症(PRES)など

 

上記以外

一次性頭痛(慢性+再発性):緊張型頭痛、片頭痛群発頭痛

・その他、急性上気道炎、急性副鼻腔炎、薬物など

 

(出典)『京都ERポケットブック』,洛和会音羽病院救命救急センター・京都ER(編), 医学書院, 2018

 

 ここで、まずは二次性頭痛をしっかりと除外もしくは見つけたいものです。ちなみに、既往歴に片頭痛などの一次性頭痛があると一次性頭痛を疑って、容易に二次性頭痛を否定してしまいそうな気もします。ちなみに、このような報告もあるようです。

 

三次医療教育病院における救急科での神経的愁訴の診断の正確性について

 

 最初に救急科でされた診断 493例のうち、最終的に神経内科医によって行われた最終診断と一致したものは298例(60.4%)であった。よくみられる誤診は神経心原性失神、末梢性めまい、一次性頭痛、ならびに精神的症候群であった。これらは、はじめのうちは脳卒中またはてんかん発作と誤って診断されていた。

 

(出典)Can J Neurol Sci. 2008 Jul;35(3):335-41. doi: 10.1017/s0317167100008921.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18714802/

 

 これは恐いですね。はじめからしっかりと正しく診断されているのは60.4%。しかし、一次性頭痛であると誤診するのではなく、比較的見逃してはいけない頭痛の原因の方にフォーカスされているのは救いであるように感じます。救急で怖い病気を疑って介入していって怖いものを除外すると考えれば、理解できる部分があります。

 また、職人技のように感じることがある神経診察はじめ、神経内科の先生の専門性が診断の正確性を上げているのでしょうか。気にあるところです。

 

 

2.頭痛のRed Flag “SNOOP”(二次性頭痛を疑え)

 

 実際に、二次性頭痛を見逃さないためのRed Flagを想起するためのネモニクスとして”SNOOP”があります。

 

<頭痛のRed Flag “SNOOP”>

f:id:mk-med:20210614220705j:plain

(出典)Curr Pain Headache Rep (2011) 15:94-97

 

 文献によって、”SNOOP”の頭文字からの派生が少し違うようにみられる書籍等もありますが、概ね同じ様な項目をチェックしています。さらに、皆さまの中には読んだことのある人もいるような書籍もチェックしてみました。

 

SNOOPを用いた診療フロー

項目

チェック項目

Systemic symptoms/sign/disease

①発熱、悪寒、寝汗、筋肉痛、体重減少

②悪性疾患、免疫不全状態、HIV

Neurologic symptom/sign

③局所または全身の神経学的異常所見、行動や性格変化、複視、視覚障害、拍動性耳鳴

Onset sudden

④突然発症した人生最大の頭痛(雷鳴様頭痛)、発症時間がはっきり言えるか?

Onset after age 50 years

⑤50歳以降初発の頭痛

Pattern change

いつもと違う頭痛

⑥症状緩和することなく頭痛が増悪している

⑦Valsalva法で頭痛が増悪する

体位変換で頭痛が増悪する

 

⇒「SNOOP」の項目の1つでも認めたら画像検査!

 項目のすべてが認められないときは、怖い頭痛の可能性が低いため、翌日外来へ誘導。

 

<チェック項目と疑う疾患>

①のとき;巨細胞性動脈炎、感染症髄膜炎、脳膿瘍、鼻副鼻腔炎)、脳腫瘍

②のとき;脳転移、中枢神経の日和見感染症

③のとき;脳腫瘍、炎症性脱髄疾患感染症、脳血管障害

④のとき;クモ膜下出血脳出血、静脈洞血栓症、可逆性後頭葉白質脳症(PRES)、椎骨脳底動脈解離

⑤のとき;脳腫瘍、炎症性脱髄疾患感染症、巨細胞性動脈炎

 

(出典)jmedmook51 あなたも名医!もう困らない救急・当直 ver.3 当直をスイスイ乗り切る必殺虎の巻!, 日本医事新報社, 2017

 

 やはり、何番のチェック項目があるから、こういう疾患を疑うことが出来るというのは、論理的につなぎやすくていいですね。神経学的所見に異常がなくても、”SNOOP”のうち1つだけでも満たせば画像検査でチェックなんですね。あとは、神経学的所見をどうやって上手にとれるようになっていくかも日々研鑽していきたい限りです。

 

 ちなみに検索しているとSNOOPではなく「SNNOOP10 list」という新しいものもありました。

 

頭痛のRed/Orange Flag; SNNOOP10 list

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6340385/bin/NEUROLOGY2018894501TT1.jpg

(出典)Neurology. 2019 Jan 15;92(3):134-144. doi: 10.1212/WNL.0000000000006697. Epub 2018 Dec 26.

 

 妊娠・産褥期外傷、さらにはくしゃみや咳、運動の直後に生じる頭痛自律神経症状を伴う眼痛鎮痛薬(painkiller)の過度の使用というようなものも追加されています。妊娠は凝固系の亢進から生じると考えられますね。くしゃみや咳、運動の直後に生じる頭痛では、後頭蓋窩奇形、キアリ奇形が鑑別に上がるようで少し驚きです。キアリ奇形とかそれほど多いものではないとも思います。二次性頭痛を見つけるという意味での感度は上がりそうですが、特異度は下がりそうです。一方で、鎮痛薬等を過度に飲むことで生じる薬物乱用頭痛は多そうです。三次医療センターにおける次のような報告がありました。

 

 三次医療センターにおける頭痛患者(平均年齢42.9歳、女性86.9%)のうち、二次性頭痛の患者の割合は20.2%であった。二次性頭痛のうち、もっとも一般的な原因は薬物乱用頭痛であり、頭痛患者の16.6%を占めていた。それ以外の二次性頭痛が原因では、特発性頭蓋内圧亢進症(をはじめとする非血管系疾患によるものが3.5%であった。

(出典)Rev Assoc Med Bras (1992). Nov-Dec 2012;58(6):709-13. doi: 10.1590/s0104-42302012000600017

 

 8割程度一次性頭痛で、残る2割程度二次性頭痛のようです。中でも薬物乱用頭痛が多くを占めているというような状況です。ちなみにブラジルでの疫学的な調査なので日本とは薬物乱用頭痛の疫学等が異なる面はあると思います。しかし、薬物乱用頭痛に関しては怖い頭痛という枠以上に二次性頭痛を引っ掛けるという意味で良くなっていると思います。一方で本当に怖いものの割合が下がってしまうので嫌であると感じる人もいるのではないかと感じました。

 また、一次性頭痛かと思ってしまったときに、二次性頭痛の患者さんがやってきそうで怖そうな感じがします。個人的にはSNOOPとSNNOOP10の間ぐらいが好きなもしれません(笑)



 他にも、今回の”SNOOP”のネモニクスの中にも登場した雷鳴用頭痛の鑑別も有名な「くも膜下出血」だけでなく、他にも鑑別が多数あります。昔調べたこともありますが、ブログ記事にもする機会があれば記事にしてみたいと思います。

 主訴が頭痛の場合の診療も奥が深いですね。今回は「”SNOOP”のすべてを覚えるにはどうしたらいいのか?ひとまず、項目は?」という視点からもまとめさせていただきました。

 

 これからは、頭痛の患者さんを見かけた際に問診で「SNOOP」のチェック項目にあたる部分を始めから漏れなく聞けるように頑張っていきたいと思います。

 

 本日もお読みくださりありがとうございました。