医学生からはじめる アウトプット日記

医学生のうちにはじめてみたいということで始めてみたブログです。体験のシェアや、日常の医学に関連する疑問の「なぜ」・「なに」を大切にアウトプットする場としても使いたいと思います。少しでもお役に立てば幸いですが、自己責任でお願いします。また、内容に関しては自身の所属等とは一切関係ありません。

壊死性筋膜炎 ~LRINEC Score~

壊死性筋膜炎?

~LRINEC Score~

 

 蜂窩織炎の疑い」と聞いて、「壊死性筋膜炎の可能性は?」とふと思いました。皮膚所見をそんな上手に取れるわけでもなく、重症で致死率の高いとされる壊死性筋膜炎と、蜂窩織炎などの軟部組織感染症を区別する良いものはないのかというところでLRINEC Scoreに出会いました。
 LRINEC Scoreは壊死性筋膜炎に対する臨床予測ルール(Clinical Prediction Rule: CPR)のひとつで、虫垂炎のAlvarado Scoreや肺塞栓のWells Criteriaの辺りが有名かと思います。今回は、LRINEC Scoreや、壊死性筋膜炎ついて深掘りしてみました。



1.壊死性筋膜炎らしさ

 

 まずは、壊死性筋膜炎蜂窩織炎を区別する際の簡単なチェックポイントから挙げてみたいと思います。

 

<壊死性筋膜炎らしさ>

・バイタルサイン;ショック

 →見た目と不釣り合いな頻呼吸、頻脈、血圧低下

視診と触診のギャップ発赤の範囲を超えた皮膚の圧痛

・循環不全による紫斑・壊死

 →紫斑上での痛覚の脱失

 

肝不全をはじめとする免疫低下はリスク

黄色ブドウ球菌、A群β溶連菌、嫌気性菌に加え、ビブリオ・バルニフィカス(キーワード:魚、海)

 

 確かに有用な問診項目や身体診察となりそうです。次は、MRI?造影CT?かと思いきや、採血でも壊死性筋膜炎が疑わしいときに蜂窩織炎と鑑別するための臨床予測ルール(CPR)をこのときに調べていて見つけました。



2.LRINEC Score

 

 LRINEC Scoreの際、採血で必要な項目は、血清CRP、白血球数、ヘモグロビン値、血清Na、血清Cre、血糖値(血清グルコースという一般的な項目です。それでは、さらに深掘りしていきます。

<LRINEC* Score>

項目

スコア

血清CRP (mg/dL)

<15

0

≧15

4

白血球数 (/µL)

<15,000

0

15,000-25,000

1

>25,000

2

ヘモグロビン値 (g/dL)

>13.5

0

11-13.5

1

<11

2

血清ナトリウム (mmol/L)

≧135

0

<135

2

血清クレアチニン (mg/dL)

※141 µmol/Lを換算

≦1.6

0

>1.6

2

血清グルコース (mg/dL)

≦180

0

>180

1

*LRINEC: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis

 

 LRINEC Score 6点以上をカットオフ値とすると、陽性的中率は92%(95% CI, 84.3-96.0)、陰性的中率は96.0%(95% CI, 92.6-97.9)であった。また、8点以上をカットオフとした場合の陽性的中率は93.4%(95% CI, 85.5-97.2)であった。

 

f:id:mk-med:20210523233220j:plain

 

 LRINEC Score≦5点の群では、壊死性筋膜炎である可能性は50%未満、6-7点の群では50-75%、8点以上の群では75%を超えていた。

 

 LRINEC Score 6点以上の患者では、壊死性筋膜炎がないかを注意深く評価すべきである。

 

 他にも、この文献内では血液検査のうち、ESR、年齢、血清Cl、血清K、Urea、性別、血小板数も壊死性筋膜炎群とコントロール群(蜂窩織炎または膿瘍で入院)と比べられていたが、有意差はなかった。また、コントロール群との患者の比較では、合併症の有無(糖尿病、末梢血管性疾患)、体温(>38.0℃)、低血圧、多臓器不全、死亡率も両群で比較されていた。例えば、壊死性筋膜炎群とコントロール群の死亡率もそれぞれ21.3%と1.3%、糖尿病の合併の割合はそれぞれ70.8%と51.6%、低血圧となる割合はそれぞれ18.0%と2.7%であった。

(出典)Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41. doi: 10.1097/01.ccm.0000129486.35458.7d.

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 まずは、有意差のなかった検査項目について、有意差とまではいかなくても少しぐらいは参考にできる部分もありそうです。また、壊死性筋膜炎群コントロール死亡率もそれぞれ、21.3%1.3%と大きく異なったり、糖尿病の合併の割合も70.8%51.6%であったりと、ショックのヒントにもなりうる低血圧もそれぞれ18.0%2.7%というように経過のヒントや患者背景というようなことが推測でき、結構興味深かったです。

 

 LRINEC Score 6点以上は壊死性筋膜炎の可能性が高いということが分かり、さらに詳しくその辺りが分かりました。出典にはROC曲線はじめ詳しくあります。詳しくは出典もご覧ください。



 また、他にもこのLRINEC Scoreに症状や身体診察等も盛り込んだmodified LRINEC Scoreを提案しているものも一部にあるようです。

f:id:mk-med:20210524225350j:plain

(出典)Ann R Coll Surg Engl. 2017 May;99(5):341-346. doi: 10.1308/rcsann.2017.0053.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 検査項目として赤血球数フィブリノゲンが増えていますね。他にもクレアチニン値も微妙に違います。確かにこれなら、modified LRINEC Scoreと言えそうです。一方で、疼痛や発熱、頻脈、急性腎障害の兆候という項目は、LRINECのLのLaboratoryではないので、臨床予測ルールとしては改名は必要かもしれませんね(笑)

 

 冗談はさておき、疼痛の程度発熱頻脈急性腎障害の徴候(←おそらくショックより)というのは、検査の前に問診や身体診察でチェックする項目として参考になると思います。修正版(modified)に関して、この文献では詳しく感度等について研究していたわけではないですが、臨床予測ルールとして症状や身体所見等も入れるということに関しては他の会陰小予測ルールでも見られることなので、むしろ自然な流れかもしれません。

 

 本日もお付き合いくださり、ありがとうございました。