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116A53 医師国家試験|グラム染色と肺炎の抗菌薬選択からの深堀り

116A53 医師国家試験の解説・深掘り

グラム染色肺炎の抗菌薬選択・起炎菌の疫学

 

<目次>

 

 先日、今月実施された第116回 医師国家試験(以下、国試)の感染症の問題について友人と話をする機会がありました。そこから、自らの恥ずかしい部分をさらけ出しつつ、問題解説のような記事にしてみたいと思います。

 また、受験生の皆様はあの寒い日の国試、本当にお疲れ様でした。今回は、本番という緊張の中や受かればよいという解き方とは異なり、今後の学習(来年度以降の受験)対策お役に立てばということで、この問題を通して興味深く感じるところまで深掘りしました。今回は1問で凝縮しすぎて1万文字を超えていることを予めご了承ください。



1.問題文 116A53

 国試予備校のHPで問題を実際に解いてからブログ記事を見たい/グラム染色を見たい方はこちらをご覧ください(https://medu4.com/116A53)。

<116A53>

 76歳の男性. 喀痰の増悪を主訴に入所している介護施設の職員に伴われて来院した. 8年前に胃癌に対して胃全摘術を受けた. その後体重減少をきたし, 5年前から喀痰が出現した. 1週間前から喀痰量が増加し喀出困難となったため受診した. 身長157 cm, 体重41 kg. 体温37.5℃. 脈拍72/分, 整. 血圧134/84 mmHg. 呼吸数18/分. SpO2 96%(room air). 両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する. 皮膚のツルゴールは低下している. 血液所見:赤血球 424万/μL, Hb 13.6g/dL, Ht 28%, 白血球 11,400/μL(好中球 81%, 単球 5%, リンパ球 14%), 血小板 35万/μL. 血液生化学所見:総蛋白 7.9 g/dL, 血清アルブミン 2.7 g/dL. 尿素窒素 37 mg/dL, クレアチニン0.8 mg/dL. CRP 13 mg/dL. 喀痰Gram染色標本を別に示す.

 補液を開始し、この微生物の同定および薬剤感受性試験の結果を待つ間に投与を開始すべき抗菌薬はどれか。

 a. セファゾリン

 b. ピペラシリン

 c. バンコマイシン

 d. クリンダマイシン

 e. ベンジルペニシリン



2.回答・解説

 まずは、自分なりに考えてみました。(早く回答や詳しい部分を知りたい人は2-2までお進みください)

 

2-1. 私も考えてみたところ…

 次のように考えました。

 

 問題文の病歴を読むと、胃癌の既往のある76歳男性で、5年ほど前から誤嚥はありそうな印象。そこに1週間前から細菌性肺炎になったと考えられる。バイタルサインをみて、フィジカルを見て、脱水はありそうなものの抗菌薬を絶対に外したらマズいというほどの状態とも言いにくそう。検査結果も、細菌感染で白血球優位に上がっていそうで、他にもアルブミンをはじめ状況を考えれば、それらしく納得である。

 おそらく、細菌性肺炎かなという辺りまでは問題なく読み進められる人が多いと思います。

 喀痰のGram染色は、グラム陰性桿菌で菌体の周りもベターっと粘液のようなものがみられ、緑膿菌Pseudomonas aeruginosa)かな、と見える(詳しくは3ー2で後述)。胃癌があったことからも疑ってかかることもできる。グラム陰性桿菌という部分から先は分からなかった人もいるかもしれない。一方で、グラム染色に自身のある人は緑膿菌と一発診断であったかもしれない。

 緑膿菌による肺炎〔状況として癌の既往や低栄養がある、医療・介護関連肺炎(NHCAP)〕として、緑膿菌カバー抗菌薬を選ぼうと思いつつ、抗菌薬についての知識があやふや面があると感じたのでした。

 

 このように考えて、知識の復習や、選択肢もしっかり検討することになりました。

 

 

 

2-2. 緑膿菌による肺炎の抗菌薬選択

 緑膿菌による肺炎(医療・介護関連 肺炎)の抗菌薬選択として、緑膿菌をカバーした他の抗菌薬(不要に広域な抗菌薬を使うのを除く)でもいいと思います。ペニシリン系抗菌薬にも種類があります。選択肢を確認してみます。

 

a. セファゾリン=第1世代セフェム系抗菌薬

b. ピペラシリン=抗緑膿菌活性ペニシリン

c. バンコマイシン=グリコペプチド系抗菌薬(広域スペクトラム

d. クリンダマイシン=リンコサミド系抗菌薬(広域スペクトラム

e. ベンジルペニシリン=天然ペニシリン

 

 ここで抗菌薬についての深掘りとして、ペニシリン系などの抗菌薬の知識も必要になってくるといったところでしょうか。選択肢のベンジルペニシリンは、緑膿菌には効きません(緑膿菌活性なし)。選択肢セファゾリンも第1世代セフェムであり、緑膿菌には効きません。さらに、広域抗菌薬の使用を減らすという観点やそもそも抗緑膿菌活性がないという視点から、選択肢バンコマイシンや選択肢のクリンダマイシンも効きません。よって、選択肢のピペラシリンが好ましいとなってきます。

 そもそも、「〇〇菌で抗菌薬は△△」というようにすべてを丸ごと覚えるのは大変だと思います。その背景(抗菌薬や菌の性状・病態生理、組織移行性)についての知識を持つことで大きく捉え、細かなところは調べることがよいと思います(詳しくは3へ)。

 

 この問題でグラム染色がなければ、緑膿菌カバーも考えつつ、他をどこまでカバーするかという話になっているでしょう。グラム染色によって広域スペクトラム抗菌薬の使用を抑えられるというメッセージもありそうです。このような効用のあるグラム染色(近年、保険点数も上昇)についても、深掘りしておくといいかもしれません。

 また、グラム染色グラム陰性桿菌(gram negative rod: GNR)であると分かったけど、緑膿菌だとまでは分からないという人もいると思います。肺炎×GNRということでインフルエンザ桿菌(Haemophilus influenza)と推定したのであれば、アモキシシリン・クラブラン酸(AMPC/CVA)をはじめとする抗菌薬が可能(耐性なしのABPCから、BLNARではセフトリアキソン)ですが、選択肢も微妙になってしまうかもしれません。GNRから大腸菌を想像したとすると、大腸菌が起炎菌となるような状況は例えば「ウンチを食べていた」というような稀な状況だと思います。実際に抗菌薬の選択肢も見つつ、胃がんアリという問題の状況的に緑膿菌カバーを考えると良いと思います。

 

 広域スペクトラムから狭域スペクトラムへという流れ(de-escalation)を少し誤解した人もいるかもしれません。例えば、始めはバンコマイシン、途中で感受性試験(培養結果)が出たら、de-escalationでピペラシリンというに考えてしまった人もいると思います。グラム染色をはじめとする起炎菌を絞り込むことができる根拠があれば、状況を見つつ、始めから絞ることができるといいと思います。

 

2-3. 正解選択肢

 正解 (ピペラシリン)



 

 

3.深掘りしてみよう

 今回の問題で、気になった部分を少し深掘りしつつ、こんな教科書を読むと参考になるというのを示すことができればと思います。

 今回の問題でのチェックポイントは大きく2つだと思います。

 

グラム染色

 緑膿菌の特徴

・抗菌薬(全般)

 >緑膿菌をカバーする抗菌薬

 >抗菌薬選択と疫学

 

 順に紹介していこうと思います。

 

 

3-1. グラム染色

 まずは、この国試問題の正答へのひとつのキーポイントとなったグラム染色についてです。コロナ禍で喀痰のグラム染色はここ2年ほど厳しいところもあると思いますが、尿のグラム染色や培養からのグラム染色などもあり、大切であるには変わりないと思います。グラム染色の基本事項の確認と、緑膿菌グラム染色について少し深堀りをしてみたいと思います。

 

3-1-1. グラム染色の基本事項

 グラム染色の基本事項から確認していきたいと思います。グラム染色陽性/陰性桿菌/球菌という2×2の分類を目にしたこともある人が多いと思います。

f:id:mk-med:20220226023327j:plain

グラム染色における細菌の分類

 この4種類のうち、グラム陽性球菌(gram-positive cocci: GPC)グラム陰性桿菌gram-negative rods: GNR)を見かける機会が多いと思います。

 GPCには、ブドウ球菌やレンサ球菌があります。さらにブドウ球菌でも、黄色ブドウ球菌や、表皮ブドウ球菌のようなコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(Coagulase negative Staphylococcus: CNS)があります。レンサ球菌も肺炎球菌や腸球菌、連鎖球菌というように種類があります。

 GNRの代表例は大腸菌(Escherichia coli)でしょうか。今回の問題のテーマとなった緑膿菌もGNRです。具体的に、GPC、GPR、GNC、GNRの4種類についてや、グラム染色の方法のあたりから学んでみようと思えば、基本的な書籍をみてみると分かりやすいと思います。例えば、『できる! 見える! 活かす! グラム染色からの感染症診断〜検体採取・染色・観察の基本とケースで身につく診断力(レジデントノート別冊)』〔田里 大輔 (著)、 藤田 次郎 (著)〕をはじめ、様々な書籍があると思います。

 

 

3-1-2. 緑膿菌グラム染色

 ここからは緑膿菌グラム染色について少し深掘りしていきます。国試の116A53のグラム染色緑膿菌でもムコイド型でした。緑膿菌にはバイオフィルムのイメージがあると思うのですが、菌体の周りにある粘液物質がピンク色に染まってるのが、確認できました。また、ムコイド型でさらには菌体に多形性を認めていました。

 

 グラム染色は、病理組織像のように奥深い楽しさがあります。それを知ってもらえるような一面を紹介できればと思います。緑膿菌には、スムース型(S型)ムコイド型(M型)があります。Free Articleからグラム染色画像を探してきました。画像のURL(画像表示)ならびに文献のURLを貼っておきますので、詳しくはリンク先をご覧ください。

 

緑膿菌スムース型(右下)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/instance/4287475/bin/12879_2014_Article_4001_Fig1_HTML.jpg

(出典)BMC Infect Dis. 2014 Oct 18;14:534. doi: 10.1186/1471-2334-14-534.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4287475/figure/Fig1/

 

緑膿菌ムコイド型

(医師国家試験116A53より。お気に入りの問題集等で検索してください。)

 

 

 では、緑膿菌グラム染色所見について詳しく調べてみます。スムース型(S型)グラム染色の標本では次のような所見が書かれています。

 写真上はスムース型(S型)の菌株はグラム染色で均一によく染色される。菌体は大腸菌よりも僅かに細く、グラム陰性に強く染色される桿菌である。

(出典)第2版 感染症診断に役立つグラム染色 実践永田邦昭のグラム染色カラーアトラス,永田邦明,シーニュ

 

 また、スムース型でも形態変化が見られた緑膿菌では次のような所見が書かれています。 

抗菌薬の投与後で、菌体の一部が丸く膨らむバルジ形成が認められる。

(出典)第2版 感染症診断に役立つグラム染色 実践永田邦昭のグラム染色カラーアトラス,永田邦明,シーニュ

 

 次は、国試と同じムコイド型の所見です(必ずしも、細部まで国試と一致するわけではありません)。

 写真はムコイド型(M型)のPseudomonas aeruginosaが分離された喀痰のグラム染色像である。バイオフィルム感染症の代表的な菌種であり、周囲をピンク色の粘液物質の膜で覆われたグラム陰性桿菌が認められる。

(出典)第2版 感染症診断に役立つグラム染色 実践永田邦昭のグラム染色カラーアトラス,永田邦明,シーニュ

 

 また、上記出典の中で、緑膿菌のスムース型と大腸菌の比較記述がありますが、さすがにそこまで区別できるようになるにはアトラス等を見たり、グラム染色像の深掘りした勉強が必要になってくると思います。国試のグラム染色は、緑膿菌のムコイド型ということで大腸菌などの他のGNRとの区別も比較的容易になっており、学生からすれば「知る人ぞ知る」感はありますが出題者の優しさかもしれません。

 

 さらに、さきほど偶然見つけた文献において、喀痰のグラム染色における緑膿菌診断の感度、特異度についても調べられていました。

  • 喀痰のグラム染色における緑膿菌の診断において、感度 22.2%、特異度 99.8%であった。
  • 市中肺炎(comunity-aquired pneumonia: CAP)328名における特異度は100%であった。
  • 医療ケア関連肺炎(healthcare-associatedpneumonia: HCAP)342名における特異度は99.6%であった。

(出典)BMC Infect Dis. 2014 Oct 18;14:534. doi: 10.1186/1471-2334-14-534.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 特異度が100%かどうかはさておき、グラム染色による診断価値特異度)がとても高いと考えられそうです。もちろん、後ろ向き研究である点や、染色・検鏡する人による差もあると思います。また、感度は低く、グラム染色緑膿菌が見られなくても、起炎菌が緑膿菌であることを否定はできません。しかし、グラム染色緑膿菌らしいものが見られた時には特異度が高いので診断できる可能性がとても高いとも言えそうです。HCAPという米国での分類は2016年に消滅していますが、市中肺炎(CAP)でも医療ケア関連肺炎(HCAP)でも高い特異度というのは、参考になると思います。緑膿菌グラム染色における診断の特異度の高さも、出題者の先生の配慮かと思います。

 

 グラム染色像をはじめ、深掘りしてみたい人は少しマニアックな書籍を覗いてみるのもいいかもしれません。今回、引用にも用いた永田邦昭先生の『第2版 感染症診断に役立つグラム染色―実践永田邦昭のグラム染色カラーアトラス』では、病理組織アトラスのように実際のグラム染色や血液培養ボトル、さらには培地の画像と所見を同時に見ることができます。

 他にも、もっと一般的にグラム染色の見方に詳しくなってみたいという人は山本剛先生のグラム染色道場』を読んで(見て)みるというような選択肢も良いと思います。さらに進めば、実際の染色の際の色の抜けやすさ・抜けにくさ、染色度合いなども実際にやってみると楽しいと思います。



3-2. 抗菌薬

 抗菌薬についてどのように分類していくかをはじめ、全体像を話し始めたらキリがありませんので今回とりわけ関係のある部分についてお話をしていきたいと思います。抗菌薬の一般名も使いながら覚えていくあたりは、本当にどれだけ接したかのような感じで骨が折れます。

 抗菌薬の全体像とまでは言わなくても、ペニシリンの構造や薬理作用からお話したいのですが、岩田健太郎先生の『抗菌薬の考え方、使い方 ver.4 魔弾よ、ふたたび…』(2022年3月に第5版出版予定)に楽しく書いてあるので、機会があれば手に取ってみてください。

 

 

3-2-1. ペニシリンの分類

 ということで、まずは正解になったペニシリンのひとつであるピペラシリンについて、ペニシリンのひとつとして少し深掘りしてみます。教科書や二次文献、そして文献検索と順に深掘りしていきたいと思います。

ペニシリンの分類を試みる>

 さあ、ここでペニシリンをグループ分けしましょう。

 

1.普通のペニシリン

2.βラクタマーゼ阻害薬入りペニシリン

3.黄色ブドウ球菌(MSSA)に効く特殊なペニシリン

4.緑膿菌に効くペニシリン

 

 これは薬理学的な分類ではなく、あくまで臨床上の「使い方」からの分類です。

 もっとも、オーバーラップもありまして、例えばよく使われるピペラシリン・タゾバクタムは2のβラクタマーゼ阻害薬入りペニシリンでもあり、かつ4の緑膿菌に効くペニシリンでもあります。ヤヤコシイ。

(出典)抗菌薬の考え方、使い方 ver.4 魔弾よ、ふたたび…,岩田健太郎,中外医学社

 

 親しみやすい文章ペニシリン系抗菌薬が分類されています。今回の正解も4の緑膿菌に効くペニシリンでした。もちろん、ペニシリンの中で緑膿菌に効くものを知っていることも必要ですが、緑膿菌と抗菌薬に関しては次のようにも言及されています。

 

 

3-2-2. 緑膿菌と抗菌薬

 それでは、緑膿菌と抗菌薬、緑膿菌をカバーする抗菌薬について調べていきいます。

 

 院内のグラム陰性桿菌もまっぷたつです。これを「緑膿菌」と「それ以外」に分けます。

 理由は、簡単。「緑膿菌に効く抗菌薬」は特殊で、これは別に考えなくてはならないから。すなわち、院内感染症の抗菌薬チョイスは、つまるところ「緑膿菌をカバーしているか、していないか」という大きな分け方をするのです。

 

<ポイント>

  • 緑膿菌に効く抗菌薬は分けて考えるのが大事。

(出典)抗菌薬の考え方、使い方 ver.4 魔弾よ、ふたたび…,岩田健太郎,中外医学社

 

 まず何といっても、緑膿菌に効く抗菌薬ちゃんとチェックしておいた方がよさそうです。また、今回は医療関連ということで「院内」側と考えてもよさそうです。もちろん、この岩田先生の書籍で各種の抗菌薬について学んでいくと他の種類の抗菌薬についても全体像がつかめますが、ここでは具体的に緑膿菌を疑ったときの抗菌薬を調べてみます。

 

主に医療関連感染症を起こすグラム陰性桿菌

  • 病原性は弱いが、耐性傾向が強い。英語名の頭文字で「SPACE」とまとめて記憶する。加えて、ステノトロフォモナス・マルトフィリアも押さえたい。
  • 多くの市中感染症では通常、治療対象にならないが、経験的治療の際に使用可能な抗菌薬は、抗緑膿菌活性のあるものに限られる。
  • 緑膿菌活性のある抗菌薬は、SPACEをカバーする必要がないときには原則として使用しない。

(出典)感染症プラチナマニュアル Ver.7 2021-2022,岡秀昭,メディカル・サイエンス・インターナショナル

 

 今回はグラム染色から緑膿菌と分かっているものの、医療ケア肺炎(HCAP)として緑膿菌を含むSPACEをそれなりにカバーするように経験的治療をするとしたら、次のような抗菌薬になります。

  • ピペラシリン・タゾバクタム(PIPC/TAZ) 4.5gを6時間ごと、またはセフェピム(CFPM)2gを8時間ごと
  • 終末期や老衰状態、繰り返す誤嚥性肺炎などの場合、重症度が低い場合や90日内の抗菌薬投与がない場合、入院4日以内で基礎疾患がない場合は、アンピシリン・スルバクタム(ABPC/SBT)やセフトリアキソン(CTRX)単剤、あるいはレスピラトリーキノロンの内服で開始して効果なく、耐性菌が検出されれば、抗菌薬を追加変更するescalation戦略も妥当と考えられる。

(出典)感染症プラチナマニュアル Ver.7 2021-2022,岡秀昭,メディカル・サイエンス・インターナショナル

 

 ポケットに入って便利なプラチナマニュアルからでした。重症度が低い場合は、緑膿菌カバーを外しても大丈夫というようなときと解釈できます。(これでは、緑膿菌をしっかりカバーする・効く抗菌薬とズレます。あー、難しい。ちなみに3-3で起炎菌の疫学も調べましたが、緑膿菌の頻度はそこまで多くはありません。それも考慮した上で全身状況が良ければハズしてもよいという判断かと考えられます。)

 

 では、緑膿菌感染症の場合の抗菌薬を調べてみます。

 

緑膿菌>選択すべき抗菌薬

注射薬

経口薬

多剤耐性の場合

  • コリマイシン(CL)
  • セフトロザン/タゾバクタム

(出典)感染症プラチナマニュアル Ver.7 2021-2022,岡秀昭,メディカル・サイエンス・インターナショナル

 

 すべては覚えきれませんね。しかも、耐性の問題や抗緑膿菌活性ペニシリンのピペラシリンが書いていない…。国試の問題は選択肢で消去法的に解けましたが…。難しいですね。

 

 せっかくなので、国試では緑膿菌と分かりましたが、緑膿菌っぽい場合(緑膿菌のリスク)についても調べてみました。

 

緑膿菌の可能性を疑う、または否定できない場合

  • 基本的には院内肺炎の緑膿菌によるものに準じる
  • リスクとしては最近の抗菌薬の使用、肺の基礎疾患、ステロイドの使用、低栄養、白血球減少などがあるが、最大のものは緑膿菌肺炎の既往である

(出典)レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版,青木眞,医学書

 

 他にも、耐性については環境にもよると思います。耐性についての詳しいことも『レジデントのための感染症マニュアル』にも記載されていました。辞書のように調べる際に参考になることが多く記載されています。

 また、それ以前の知識・理解として、抗菌薬の整理の仕方(そのひとつとして今回の緑膿菌に効く抗菌薬)や基本的なスペクトラムをちゃんと学んでおくともっとすっきりと理解できたと反省しました。

 

 

3-3. 疫学と抗菌薬選択

 経験的治療の場合は、抗菌薬選択に疫学も関わってきます。グラム染色や病歴などから起炎菌を絞ることができれば、経験的治療も絞られていく(もしくは考えられる菌をカバーする)ことになると思いますが、HCAPのまっさらな場合のそれぞれの起炎菌の事前確率を調べてみたいと思います。

 

f:id:mk-med:20220226025254j:plain

(出典)日老医誌 2012;49:673―679

https://jpn-geriat-soc.or.jp/publications/other/pdf/review_geriatrics_49_673.pdf

 

 医療ケア関連肺炎(HCAP)における起炎菌の種類と割合です。国によって、割合が大きく異なっています。アメリカと日本の差も気になるところです。また、上記の表にある項目で「その他」以外は概ね5%以上である項目が多く、そこまで少ないと言えるものは基本的に「その他」に入っていそうです。

 

 もう一つ、先ほどから紹介している文献からです。本当にこの文献はタイトルからも読み進めたくなるようなタイトル(Validation of sputum Gram stain for treatment of community-acquired pneumonia and healthcare-associated pneumonia: a prospective observational study)であり、とても参考になります。

 

CAPならびにHCAPの起炎菌の菌種と割合

 

All patients

n=670

CAP

n=328

HCAP

n=342

Pathogen identified, n (%)

417 (62.2)

206 (62.8)

211 (61.7)

Streptococcus pneumoniae, n (%)

139 (20.7)

76 (23.2)

63 (18.4)

Haemophilus influenza, n (%)

122 (18.2)

61 (18.6)

61 (17.8)

Moraxella catarrhalis, n (%)

41 (6.1)

20 (6.1)

21 (6.1)

Klebsiella pneumonia, n (%)

43 (6.4)

11 (3.4)

32 (9.4)

Pseudomonas aeruginosa, n (%)

29 (4.3)

12 (3.7)

17 (5.0)

Staphylococcus aureus, n (%)

11 (1.6)

2 (0.6)

9 (2.6)

Mycoplasma pneumoniae, n (%)

10 (1.5)

9 (2.7)

1 (0.3)

Chlamydophila pneumoniae, n (%)

8 (1.2)

7 (1.0)

1 (0.3)

Legionella pneumophila, n (%)

2 (0.3)

0

2 (0.6)

(出典)BMC Infect Dis. 2014 Oct 18;14:534. doi: 10.1186/1471-2334-14-534.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 2010年8月から2012年7月までに肺炎で入院した患者670名の後ろ向き研究です。Reviewと違って、条件まで詳しく知ることができます。条件の違いもあってか、1つ目の文献と比べて起炎菌の割合が異なる部分もあります。今回の国試問題で話題の緑膿菌は、2つ目の文献では5.0%しかありません。5.0%でも疑った状況で見逃すと怖いというのはいうまでもありません。

 

 グラム陰性菌では、緑膿菌、クレブシエラ、インフルエンザ菌あたりが多そうです。グラム陽性菌では、肺炎球菌黄色ブドウ球菌が多そうです。とりわけ黄色ブドウ球菌に関しては米国ではMRSAが多く、その辺りは日本とは異なりそうです。また、文献の疫学の調査の年からそれなりの日付が経っているので、今の日本とは少し異なっている(例えば、耐性菌が増えている)かもしれません。

 2つの文献でも差異があり、病歴・所見などの手掛かりで起炎菌を絞れなければ、経験的治療はカバーしたいものを考えつつ、広域になりがちな側面も確認できました。

 

 まだ、ここから例えば緑膿菌による肺炎の臨床像など調べてみたいこともありますが、国試を解く際の要点として掘り下げた記事なのでここまでにさせていただきます。



 

 

4.国試に向けて

 今回は国試問題(116A53)をもとに、いろいろと調べ、どんどんと深掘りしてみました。いかがだったでしょうか。ちょっと、国試用としては深掘りしすぎの面もあると思います。それでも、予備校の講義では重点を置かないような、緑膿菌をカバーする抗菌薬グラム染色の初歩的な部分は学んでおいて損はしないと思います。緑膿菌グラム染色そのものや診断精度(特異度の高さ)についてはとても興味深かったので、興味を持ってもらえると幸いです。また、時間があればどっしりと腰を据えて抗菌薬について学ぶのも良いと思います。

 他にも国試であれば、グラム陰性桿菌(GNR)莢膜のようなものがあれば、緑膿菌というぐらいのレベルでいいのかもしれません。

 

 予備校の解説とは異なり少し深掘りしすぎてしまいました。予備校の講義もコンパクトにまとめられており、大枠を掴むことや国試にて合格最低点を手っ取り早く取るのに有用であると感じます。一方で、コンパクトゆえに丸暗記(語呂合わせ含む)になりやすかったり行間(病態生理などの原理・原則や背景)の理解が深まらない側面があるとも感じました。

 CBT前に1周したにも関らず、不安に駆られて、5-6年生の間も国試対策に1年以上かけ、予備校のテキストを何周も何周もするのであれば、この記事とまではいかないまでも少し深掘りした勉強を取り入れて理解度を上げるというのもいかがでしょうか。数名のグループでやったりすると楽しいかもしれません。また、すべての問題をこの問題ほど掘り下げる必要もないと思うので、もう少し楽に掘り下げられると思います。

 もちろん、国試では暗記をある程度要求され、試験中に調べることもできません。良いか悪いかはさておき、引き出し作って・検索キーワードを意識して調べる先だけ確保しておいて割り切ることもできず、暗記する部分と調べる部分の境界は少し悩みどころですが、国試は約9割が合格する資格試験であり、入学試験とは性格が異なります。だからこそ、暗記による点数至上主義である必要性もないように感じます(卒業後も救急のような場面を除き、そこまで細かいことの暗記は求められないように感じます)。

 

 最後の文献検索まではしないにしても、丸暗記を防ぐための背景となる知識臨床にもつながる素敵な書籍もあります。例えば、今回でいうところの岩田健太郎先生の『抗菌薬の考え方、使い方 ver.4 魔弾よ、ふたたび…』は、まさしくそのような一冊であると思います。マインドマップのような菌の分け方や、その先の抗菌薬の話まで参考になる本として、おススメです(2022年3月に第5版出版予定)。

 

 さらに疑問点があれば、興味を持てば、時間を持てば、2次文献やもっと分厚い教科書を調べ、さらには文献検索をしていくというぐらいのスタンスでもいいと思います。他にも、USMLE Step1のように基礎医学臨床医学をつなげてみるのも良いと思います。

 

 今回は、国試問題から少しずつ調べていくということで長くなってしまった記事ですが、参考になる部分があれば幸いです。また、皆様のリアクションをみながらこのような国試ネタからの記事を他にも書いてみるか検討しようと思います。

 

 本日もお読みくださり、ありがとうございました。

 

 

国試シリーズはこちら

mk-med.hatenablog.com

 

 本日取り上げた主な書籍です。アマゾンの読者レビューなどが気になる方はチェックしてみてください。

 抗菌薬について、まずはひと通りそれなりに学んでみたい方におすすめの一冊です。有名で評判な書籍です。

 

 感染症について参考文献の記載付きでエビデンスに基づいてコンパクトにまとまっている有名で定評のあるポケット本です。

 

 感染症について調べてみたいときにエビデンスに基づいて辞書のようにまとまっている名著です。

 

 グラム染色についてとても詳細に解説されており、同じ染色パターン(例:グラム陰性桿菌)の中でも細菌の識別の仕方も書かれている評価の高い書籍です。

医師国家試験 116A53 等|解説ページURL変更中

ブログページ移設中

 ご覧いただき、ありがとうございます。医師国家試験116A35, 116A53, 116C22, 116D69の深掘り解説ページはURLを変更致しました。お手数をおかけいたしますが、下記より、ご参照ください。

mk-med.hatenablog.com

好酸球増加症の原因 ~寄生虫感染症と好酸球増加の有無~

好酸球増加症の原因(鑑別疾患)

寄生虫感染症好酸球増加のまで

 

<目次>

 

 先日、好酸球が増加しており、そこから寄生虫感染症を疑う(寄生虫感染症の可能性を含めて絞り込む)という症例がありました。寄生虫感染症であれば、すべての病原体で好酸球が上がるわけではなく、上がるものもあると聞きました。今回は、好酸球増加症(好酸球増多症)について復習しながら、寄生虫感染症のうち好酸球が上がるものを具体的に深掘りして行こうと思います。

 

1.好酸球増加症と鑑別疾患

 それでは、好酸球増加症(好酸球増多症)について簡単に復習したいと思います。まずは、二次文献から概要をつかみます。

 

1-1.好酸球増加症の定義

 最初に、念のため好酸球増多症などの定義を確認します。

 

  • 好酸球増加症(eosinophilia)とは、末梢血好酸球数(absolute eosinophil count; AEC*)≧500/μL.
  • 好酸球増加症(hypereosinophilia)とは、AEC≧1,500/μL.
  • 好酸球増加症候群(hypereosinophilic syndrome; HES)とはAEC≧1,500/μL(1カ月以上離れた検査で2回)かつ、好酸球増多症による臓器障害を認める状態.

*AEC = 白血球数(/μL) × 好酸球の血球分画(%)

(出典)UpToDate > Approach to the patinet with unexplained eosinohilia, last updated: Aug 13, 2020

 

 念のためでしたが、hypereosinophilia(好酸球数≧1,500/μL)好酸球増加症候群(HES)の確認にもなって良かったです。好酸球増加症に関しては、好酸球増加症や好酸球増多症というより、eosinophiliaという方がなぜかしっくり来ます(笑)

 好みはさておき、ハリソン内科学(第5版)では好酸球増加症、特発性好酸球増加症候群(idiopathic hypereosinophilic syndrome)、好酸球増加-筋痛症候群(eosinophilia-myalgia syndrome)が紹介されていました。今回は好酸球増加症の鑑別がメインなので割愛させていただきます。

 

 今回のメインテーマの好酸球増加症は、やはり末梢血好酸球数≧500/μLでした。白血球分画をみて好酸球の割合が上がっている」といって飛びつかずに、好酸球絶対数をチェックしてみることが大切ですね。



1-2.好酸球増加症の原因(鑑別疾患)

 好酸球増加症の鑑別は多岐に渡ります。寄生虫感染症について深掘りする前に、好酸球増加症の全体像を掴んでおきたいと思います。

 

好酸球増加症の原因>

 好酸球増加症はアレルギー疾患、感染症、炎症性疾患、悪性腫瘍をはじめとする様々な病態で生じる。

 

表.好酸球増加症の原因

アレルギー疾患

喘息、アレルギー性鼻炎アトピー性皮膚炎

薬剤過敏症〔例: 薬剤性過敏症候群(DRESS)、好酸球増加-筋痛症候群、間質性腎炎、好酸球性肝炎〕

感染症

蠕虫(例:糞線虫症、旋毛虫症、フィラリア症、トキソカラ症、住血吸虫症、鉤虫)

外部寄生虫(例:疥癬蝿蛆症

原虫(例:isosporiasis、sarcocystis myositis)

真菌(例:coccidiomycosis、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、ヒストプラズマ症)

ウイルス(例:HIV

腫瘍

原発好酸球増加症候群(例: FIP1L1-PDGFRA、-PDGFRB、FGFR1 rearrangement)

急性or慢性好酸球白血病

その他骨髄性腫瘍〔例: 慢性骨髄性白血病CML)、全身性肥満細胞症〕

リンパ腫(例: B細胞リンパ腫、BまたはTリンパ芽球性白血病/リンパ腫、成人T細胞白血病/リンパ腫、皮膚T細胞リンパ腫/セザリー症候群

固形がん(例: 腺癌、扁平上皮癌)

免疫系

免疫不全症(例: DOCK8欠損症、高IgE症候群、Omenn症候群)

自己免疫性・特発性(例: サルコイドーシス、炎症性腸疾患、IgG4疾患、その他の結合組織病)

好酸球性疾患

特発性好酸球増加症候群、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA)、好酸球性消化管障害

その他

放射線暴露、コレステロール塞栓症、副腎皮質機能低下症、IL-2療法

(出典)UpToDate > Approach to the patinet with unexplained eosinohilia, last updated: Aug 13, 2020

 

 さすがに鑑別疾患が多すぎに感じました。丸ごと覚えるには不向きと感じました。アレルギー疾患、感染症、腫瘍、免疫系、好酸球性疾患、その他と大項目を覚えて、そこからある程度は覚えつつ・想起できるようにしつつも、必要なときにアクセスできるようにしておきたいと感じました。好酸球増加症の原因は多岐に渡るので、high yieldとは言えなさそうです。一方で、感染症の今回深掘りしたい部分に関しては、「蠕虫(例: ....」というような形で分かりませんでした。そもそも検査なので、病歴や他の所見などに足し合わせるのがよい感じがします。

 好酸球増加症のほどよい原因や頻度などもさらりとみてみたいので、教科書に戻ることにします。

 

 一般的な好酸球増加症の原因は、薬物(ヨウ化物、aspirin、サルファ薬、nitromfurantoin、ペニシリン系薬、セファロスポリン系薬)に対するアレルギー反応である。

 枯草熱、喘息、湿疹、血清病、アレルギー性血管炎、天疱瘡のようなアレルギー疾患は好酸球増加を伴う。好酸球増加症は、Job症候群、DOCK8欠損症や慢性肉芽腫症と同様に、膠原病(例えば、関節リウマチ、好酸球性筋膜炎、アレルギー性血管炎、結節性多発動脈炎)および悪性腫瘍(例えば、Hodgkinリンパ腫、菌状息肉症、慢性骨髄性白血病、肺・胃・膵臓・卵巣または子宮の癌)で認められる。また、好酸球増加症は蠕虫感染症では一般的に認められる。

(出典)ハリソン内科学 第5版

 

 これぐらいの記述の方が、私のような頭の出来が良くはない人には、頭の中の引き出しをつくる(ある程度覚えておく)という視点で読みやすく感じました。確かにUpToDateの方がIgG4関連でも好酸球が上がるとか分かるよさがあるのですが、まずはじめは教科書の方が絞られているといった印象です。

 また、好酸球増加症の原因として、一般的に薬剤性が多いということを再確認できました。



2.好酸球増加症をきたす寄生虫感染症

 ここまで、好酸球増加症の原因全般を調べたりしながら、鑑別疾患が多いと感じました。全貌がつかめてきたところで、好酸球増加をきたす寄生虫感染症について調べてみます。

 

好酸球増加症の原因となる寄生虫感染症

f:id:mk-med:20220219140745j:plain

  • コクシジオイデス症(急性および慢性)、播種性ヒストプラスマ症(好酸球性は少ないものの)、クリプトコックス症(特に中枢神経系感染症)といった一部の真菌も好酸球増加症と関連している。

 

(出典)Prim Care. 2016 Dec;43(4):607-617. doi: 10.1016/j.pop.2016.07.010. Epub 2016 Oct 14.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 Review Articleであり、疫学などはアメリカを基本とした記載でした。アメリカでは糞線虫は一般的なんですね。

 この文献の中で好酸球増加症を引き起こさないと直接的に記載されていたのは、ジアルジア症のみでした。他にもステロイドが入っているときのマスクもありうるとは思いますが、それはその度、寄生虫感染症以外でも考慮すべきだと思います。

 Box3のリストは地域差はさておき、一般的に好酸球増加症を引き起こす(引き起こしやすい)ものと考えておきます。

 このReviewはアレルギー疾患、自己免疫性疾患なども含め、しっかりと書かれていました。これを読めば、他をスキップできたかもしれません。気になる方はFree Articleなのでアクセスしてみてください。

 

 

 ジアルジア症をはじめ、好酸球増加症がみられないものもあるということだけでも収穫でした。すでにご存じの方も多いと思いますが、少しでもお役に立てれば幸いです。

 

 本日もお読みくださいましてありがとうございました。

 

 

【関連記事】

 大きな枠での臓器・原因ごとにおける好酸球増加の有無や、好酸球増加症の程度(mild-moderate-severe)原因について深掘りした記事になります。今回の内容を発展させたものになりますので、よろしければご覧ください。

mk-med.hatenablog.com

医学部・医療系勉強会の運営 ~悩むより楽しもう~ 体験談と解決策

医学部・医療系勉強会の運営

~悩みを吹き飛ばして楽しもう~ 体験談解決策

 

<目次>

 

 

 医学部医療系勉強会、学会の学生部門の運営に複数携わってきたことから、ちょくちょく個人的に運営の悩み・相談を受けることがありました。相談しようか悩んでいる人にヒントになったり、個人的に尋ねるきっかけになればという思いで書いている記事です。ちょうど1年前のブログをはじめたきっかけ〔周囲(後輩)からの有難い質問〕への原点復帰のような記事です。そして、書いていて心苦しい部分もありますが、私自身の失敗棚卸もしています。例えば、運営に際して本質的な部分ではない雑務のようなものにおける運営貧乏のようなものも体験しています。

 勉強会の運営に入って、さらには勉強会の設立や代表までやって感じたことをシェアしつつ、運営することそのものが目的なのではなく、もっと運営する人にとっても有意義なものにするヒントになる部分があれば、ということで具体的に個人的な意見・感想を書いたものです。特に、オンライン化もあり勉強会が手軽にもなった反面、様々な問題点も顕在化したとも捉えられるかもしれません。

 あくまで勉強会(学ぶこと・解決することがメイン)の運営であり、居場所となることが優先(共感やイデオロギーが前提)や医療ではなく自己啓発のような団体の運営とは異なる面があります。また、学会学生部会・若手部会のようなものも、基本的には研究をして論文を書くというコアな学術的なものよりも、セミナーをやるというようなもので似ているので同じように考えて記事にしています。

 

 過去に勉強会運営の悩みについて後輩から相談を受けた際に作ったパワーポイントがありました。公開するのは少しはばかられると思い、手直ししながら相談してくれた人に渡したりしていました。しかし、もしかするとコロナによる変化もあってなのか、この冬になっても複数の人から聞かれるので「もし役立てば」ということで支障のない程度に具体的にオープンにしてブログの記事としてここに記しておきたいと思います(もちろん、私をご存じでDMくだされば、今まで通り相談にのります)

 

1.勉強会運営の悩み

 よく相談を受ける医療系の勉強会運営や学生部門の運営における悩みは次のようなものです。

 

<運営の悩み>

  • 勉強会の準備
  • 参加者集め
  • 後継者探し
  • 継続性(開催頻度)
  • 内容(難易度や対象、講師)
  • 温度差

 

 まず、勉強会やセミナー、学会の学生部門の発表の準備が大変という相談をよく聞きます。メンバーの他の人が大変ということで去っていったとか、去っていたことで予定以上の仕事量になったとか、全然動いてくれない人がいてそこがボトルネックになってしまったとかいう話です。

 さらに、準備ができたとしても次に参加者集めという課題が生じているところもあります。参加者を集めるのに苦労したとか、参加者が少なくて先生に申し訳なくてとか、聞きます。

 そして、負の連鎖後継者が見つからないという問題。もしくは、後輩はいるものの次期代表になってくれる人がいないというような問題。これは、勉強会に限らず、部活でも起こりうることだと思います。そして人間関係ギグシャクしないことを願うばかりです。

 

 もう少し掘り下げていくと、参加者集めや運営メンバーのモチベーションにも関係してくる内容(難易度や対象)、メンバー間での温度差、継続性(開催頻度)という問題も出てきます。

 

 私自身も、ぶっちゃけたくさん悩みました。例えば、温度差のある団体で期日を決めて各自で分担して何かをするのですが、期日までに完成しないどころか、催促・確認の連絡でさえ返信が来ないとか、1度ではありませんでした。逆ギフトオーサーシップ(ゴーストライターのようなことをせざるを得なくなる)のようなこともありました。

 ここで、次に考えて見てほしいことがあります。



 

2.なぜ勉強会をやるのか?

 悩む前に考えてみてほしい(言語化してみてほしい)ことがあります。

 

Thinking Time

そもそも、なぜ勉強会をやっているの?」

 

という問いです。よくあるぶっちゃけた答えとして聞いたものを挙げます。勉強会の悩みとともに、是非、言語化したり、書き出したりして、自分のニーズ掘り下げてみてください。そうすることで、悩んでいる自分と少し距離を置きながら、客観的な/合理的な解決案等が出てくるかもしれません。

 

<よくある答え>

  • 知らずに首をツッコんだら、抜けられない状態で…
  • 先輩から引き継いだから…
  • なんとなく初めはかっこよく見えたけど…
  • 初めは興味を持っていたけど、運営してまでは…
  • アウトプットや勉強になると思ったけど、運営するとコスパが…
  • 仲間とつながりたかった…

潜在的には…

  • お誘いに断れなくて…
  • 何となく周りからリードできる?
  • 意識高い系!?(承認欲求)

というような理由で始めた部分もある人がいます。

 

 最初はちょうど学びたいことを学べる場所があった、仲のいい先輩がいたというぐらいの人も多いともいます。しかも良くも悪くも手軽な無料!もちろん、きっかけはめぐり合わせなので否定もしません。部活でも断れないことももちろんありましたし、それの延長かもしれません。

 ここは勉強会なのでその辺はもっとルーズでいいと思うのですが、勉強会以外での縦のつながりもあるかもしれませんし、その人次第の部分もあります。お誘いの時の運営内容とかけ離れていたとか、初めは興味を持ったものの詳しく知ったら初めに聞いていたことは桃源郷」(理想郷)であった・ある団体や学会等の広告塔であったとか、〇〇の勉強会・学会の学生部門なのにテーマが〇〇でないことが多いとか…、というような齟齬もあるかもしれません。

 理由をとことん追求して深掘りしてみましょう。例えば、勉強会でちょっとできるかっこいい人になりたい→できる・かっこいいとは?承認されたい?→医学をちゃんと学んでいる→それは勉強会が必要か?手段として有効か?他は?→…とか、かっこいい人になりたい→できる人つながりたい→つながるだけでいいの?→自分を価値ある人にしていくべきでは?→…とか、さまざなことを考えてみましょう。繋がりましょう的なパーティに誘われて行って虚無になるのと同じく、意外と欲しいものではなかった可能性もあります。

 

2-1.運営のチェック項目

 ここで大きな枠で医学部勉強会・医療系勉強会の運営のチェック項目も挙げて、大きな枠で、この項目は求めているものか、どの程度求めているのかまでチェックしてもらうとすっきりするのではないでしょうか。

医学部・医療系勉強会運営のチェック項目

 それぞれの項目から想起できそうなことを、具体的に考えてもらえればと思います。例えば、「テーマ・内容」であれば、そもそも運営に入ってまで学びたいことなのか、さらに「内容の深さ」であれば、これは書籍やオンデマンドのCareNetなどの動画教材でクリアできるのか、そこで「形態」として教科書や動画では分からないところあぶりだすためにも、アクティブラーニングしたいから運営する価値があるのか、というように具体的に考えてみましょう。

 もう一度、運営についての悩みについて具体的に考えてみましょう。

(*2-1は2023年1月29日に追記)

 

2-2.具体的な悩みの例

 学生主体の勉強会であれば、コンテンツの質を維持する難しさとか、先生の呼びにくさとか、予算の問題、オンライン化の波との戦いなどがあると思います。

 学会の学生部門(フロンティア組織)であれば、先生からの声かけで断りにくかったとか、学生に向けた学会の宣伝・勧誘につながることをやるので思っていたよりも好きなことがやりにくかったとか、カタい感じのことしかやりにくかったとか、企画に時間がかかるとかあるでしょう。学会であっても内容が学術的であるかは疑問ですが、勉強会・セミナーという視点で見れば、既存の枠の中では質が保ちやすい側面もあります。

 私自身は、学会の枠に入るならセミナーを企画するよりポスター発表をするなどに興味があったのも事実です。学術という視点であれば、論文が一番好きで、その次がポスターや演題発表でしょうか。シンポジウムや学生の学会内セミナーの演者にはあまり興味がありませんでした。

 シンポジウムであれば、大人の都合の良いことを言ってくれそうな学生となったり、「それってあなたの感想ですよね」という返答されそうなテレビ識者のようにリスクを感じました。例えば、個人の価値観に基づいた体験の感想を「医学教育で再現性がある良いことだ」と錯覚するリスクもあります。セミナーであれば、制約のある学会の中で勉強会をやる程度にしか感じませんでした。ただし、学生のうちは将来への期待によって、実力・権力・勢い等が上の先生とシンポジウムのようなもので同じ土俵に立てる一面があるのも事実でしょう。

 

 ここ5年ぐらいで学会の学生部門の創設をはじめとした流れで、既存の勉強会とテーマが被るものが増え、元から多くなかった課外活動をする人のパイの取り合いになっていると感じました。特に従来からの講義形式の場合(例:ERでの胸痛)は、誘われたから行ったもののやっていることも焼き増しで残念であったというような場合もありました。団体が変わっても運営メンバーが結構被るような状況もあり、元々のパイの少ない参加者も奪い合うと表現できてしまうような側面も感じました。

 他にも、医学生(特に5-6年生)を主な対象とすれば救急での腹痛国試やPCC-OSECEでも役立ちそうな症候学・身体診察のように手段としても役立ち比較的興味を持つ人が多いような内容から、地域医療や総合診療の在り方のように興味を持つ人が少ないものまであると感じます。それを内部で妄信して見誤って集客に苦労しているというところもあるでしょう。大学の講義であれば、偶然居合わせた多くの人に興味を持ってもらう機会となる可能性を秘めていますが、一方でもともと興味があるか、誘われてくる人を刺激するという意味で異なる点もあり、ビジネスでもないのに勉強会の運営による"ノルマ"で苦労しているような場合もあります。

 さらには対象を絞り込めていなくてコンテンツに魅力がないぼんやりした企画となってしまい、人集めに苦労しているものもありました。また、学会やセミナー等の学生向けとして、どのようなことに興味を持つ医学生をターゲットにしているのか分からない自己啓発セミナーのようなものもありました。自己啓発のような勉強会の場合は、内容はふわっとしているのですが、元々の対象が医学部全般(例:救急/産婦人科/外科/内科系に興味があるというような括りはない)ということもあり、これまでの学会やセミナーで学んでいた人のパイの取り合いにはなりにくいと考えています。一方で、そういう学生を求めている学会・診療領域というイメージの定着は避けられないかと思います。

 コロナ禍・オンライン化で顕在化したようにも感じるこの問題が、コンテンツ力、広報力、つながり的な部分含め、自然の摂理でどうなるかを見守りたいと思います。

 

 さらには、マッチングで有利になると思っている人、学会の学生部門から学会の階段を上がっていくという考えの人もいるので肩書優先・好奇心優先などの程度の違いからの温度差もあるでしょう。大学生活の忙しさも大学・部活・人ごとに様々で、温度差に関しては自分自身の温度に合うところを見つけるといいと思います。

 

 内容に関して言えば、学ぶだけであれば、「教科書や既存の教材(オンデマンドや倍速も可能)にあるようなことをなぜやるのか?」という部分に答えが見出せなければ、参加者集めに苦労するのは容易に想像がつくと思います。例えば、双方向性であるとか、アットホームであるとか、オンデマンドや教科書のような既存の教材では学びにくいところ(例:ニッチなところ、実技的なところ等)を学ぶ・実際にワークショップ形式でやるとか、この先につながる人間関係があるとか、メリットを考える必要があると思います。例えば、無料であれば仲良しクラブでもいいかもしれませんが、有料であれば参加者の時間も無駄にしないコンテンツを心がける必要がもっと生じると思います。ゆるっとふわっとしているだけで掴みどころのある話はなく、学びとして参加するメリットがないとか、開催回数も繋がりや居場所としても微妙な場合もあります。参加する意味のある(参加したいと思える)会にしないと準備しても人はこないし、苦労して参加者を誘ったり、参加者より運営の割合の方が多かったなど、「好き」以外の理由でやっている人にとって、とりわけ悪循環になってしまう面もあります。

 自己啓発セミナーのようなものは、なぜ医学部勉強会でやる必要性があるのかという部分に特に理由がなければ、ぼんやりしがちであったり、医学部・医療系の枠の外で良いでしょう。居心地の良い空間に中途半端に嵌り込み、現状の外へというのと矛盾点を感じます。もちろん、パイとしてはもともとの対象は全員に近いということで数は相対的には集めやすいかもしれません。

 もちろん、自分自身が好きなことであれば、他の人は来なくても好きでやっていける人もいると思います。一方で「教えるという部分が好き」である程度参加者が来ないとやりがいを感じないという人もいるでしょう。

 

 他にも、講師の先生をどなたをお呼びすることができるか、というのもあるでしょう。団体の規模や資金、予定決定の早さというような一般的な部分から、団体の設立意図のようなもの(例えば、学会系の勉強会)によって、内容お呼びできる先生制限(もしくは忖度)されているというような状況もあるでしょう。その学会や団体などの派閥「政治」に加わりたいのであれば、ご自由にどうぞとは思いますが、一般的にはそういう制約やカラー/派閥が合わなければ、あくまで学ぶためには非効率であったり、目的を達成できない場合は一定の距離を取ることも考えておくとよいと思います。案外名前とは合致しない団体名をしていることもあります。

 例えば、講師の先生やテーマが決まっている勉強会、もしくは実態が「〇〇先生のEBM勉強会(月1開催)」というようなものであれば、講師の先生も良ければ、すごく扱う内容としても分かりやすく、そういうものを掛け持ちするというのも良いと思います。オンライン化で地域ごとの規模に関係なく、テーマを絞った勉強会を行うことができるというのが学ぶためにはとても良い流れだと感じます。しかし、規模を大きくする際などにブレたり、団体名と内容の解離が生じる可能性もあり、その際の継続は各自の選択となるでしょう。

 一方で、広いテーマの勉強会(数年前までは地域規模もあり、その程度しか厳しい部分もありました)は、学ぶ内容や講師を含めどうなっていくのかはその時の運営次第だと思うので、運営に入る際には要チェックかもしれません。一方で、地域を重視したつながり(一般的な学生で直接頻繁に会いたい人向け)としての可能性はあります。

 

 また、やり方のスタンスとして、誰かの作ってくれた資料をもとにファシリテーターやプレゼンターをしたいという人から、自分自身で事前に調べた知識でしっかりと教えていきたいという人もいると思います。私は「私自身が調べたりまとめたりしたことが、役割分担という名のもとで発表者(プレゼンター)の名前のみで発表される」ことや「ファシリテーターとして個人の知識を活かさずに資料に書いてあることのみをやる」が嫌いでした。他にも、詳しくは書きませんが某学会での内容の構成を、生き詰まった先方からのお願いで原案を作らざるを得なくなり、ゴーストライターのようなことをしたこともあります。これぞ、逆ギフトオーサーシップ(逆 gift authorship)のような、個人的な好きとか嫌いとかを通り越すような出来事もありました。これも、勉強会や学生部門のトップ等のキャパや見積もりを含めた広義でのやり方のスタンス次第です。「トップになりたい」と早く言ったもの勝ちのような団体というような選出の仕方のスタイルも影響していると思います。

 役割を細かく決めて縦割りをする集団からマルチプレイヤーのように中に時間のある人が何でも臨機応変に対応する集団までありました。中には、肩書き付きで事務のみをやりたいという人もいました。自分自身のやりたいやり方のスタンスを具体的に考えて探してみるとよいでしょう。後で具体的に紹介します。

 

 さらには、アウトプットやそこでの仲間との教えあいをはじめとする自分自身の勉強のプラスになる(例:その分野の学び方・調べ方などが分かる)と思い、運営にまで入ったものの、運営の手間と天秤にかけたら大変であったというようなこともあると思います。とりわけ、コンテンツ部分ではなく、参加者との連絡や事前準備といった事務作業の占める割合の多いところではそのようなことも生じてしまうでしょう。もちろん、パワポの作り方、GoogleフォームやZoomの使い方、進行、機材運用など(当時で言えばSlackを導入も自らの参加している勉強会の中で、私の主として運営していた勉強会が最初でした)、今後にも役立つこともあります。中にはそういうことを知るために1年間だけ運営に入るというような意識をもって運営する人もいました。

 アウトプットに関しては、そもそも勉強会でのアウトプット方法(例:パワポ)が自分に向いているのかを考える必要もあると思います。アウトプットすることのメリットなどを考慮しても運営に向いていないのであれば、外に目を向けると様々な勉強会やセミナーなどがあり、有料でもそちらへ参加するほうが手っ取り早いでしょう。

 他にも、その分野を学ぼうと思っていたのけれども、そこまで興味が湧かなかったというのもあると思います。若いうちは、次へ次へといって合うものを探してみるのも良いでしょう。

 また、元々は参加者であったけれどもお世話になったので恩返し的に何かを手伝う、教えてもらったので次は教える番だ、という感覚を持ち合わせている人もいると思います。私自身もそのような感覚で後輩につないでいきたい側面があります。勉強会という方法にこだわらないのでブログがメインになりましたが、レクチャーだけでなく教えあうカルチャーを繋いでいきたいものです(お世話になった先生から聞いた「レクチャーだけでなくカルチャーがある」というお言葉からです)

 

 仲間と先生つながりたかったというのも、勉強会の枠を超えて普段から一緒に勉強できる人が欲しかったというところだと思います。雑談をしつつ、興味の似た温度感の近い人・アツい同志を見つけられるかだと思います。普段興味を持っている分野の話題・悩み気軽に話せる(盛り上がる・雑談できる)仲間は勉強会や学会の学生部門の中でも、「どこに行ってもあの人いるよな~」というような一握りです。

 個人的には普通にテーマパーク行ったりするような仲間は学内で作るというのか、学内等にいるので、「そういう部分も、もし合えばいいね」と考えておくぐらいが良いと思います。学内等での「ぼっち」を紛らわせる居場所自分探しを「勉強会」に求めると目的が複雑になってしまいます。

 もちろん、中にはその地域の病院等の連携をスムーズにする、大学内・同一県内のような距離・金銭等も含めて、日常的に会いやすいというようなポジションも戦略の一つになるでしょう。内容のレベルは全国規模ではないかもしれませんが、これはこれで存在意義があるでしょう。

 「こういう医療者になりたい」と語って気持ちよくなれる場所も同じくで、親しい人や教育的な話の構成でなければ、カウンターのお店で近くの面倒なおっさんに絡まれた時と似ている状況にもなりうることがあります。これらがダメというわけではないですが、これだけでは前に進めないという意味です。時間を無駄にしがちであったり、行動できない人が周りに増えたりという弊害にも気をつけましょう。

 居場所を提供することで勧誘する一部学生団体もありますが、優先順位は意識しましょう。また、勉強会のような形をしていても具体的な学びより、ふわっとした自己啓発・思想・宗教に近い団体もあります。その団体等に自分のリソースを割く場合に、なぜその団体にいるのかを意識してみましょう。

 さらに、中には本当に出会い目的であったというような男女もいたと噂では聞きますが、そのような場合はそもそも運営に入らずに去っていく可能性が高いでしょう。

 また、何も目的・中身はないのにただ情緒的につながる(つながりを前面にした企画に参加する)というのと、目的に向けてつながる(〇〇を学ぼう/しようと思って、そこでつながる)というのも、そしてそれらの割合も区別・意識したほうが良いと思います。時間は有限です。そして、私自身も目的に向けて何かをやっていて、いろいろとつながるというのが、良いことが多かったように感じます。

 

 他にも、意識が高い人と見てもらいたいというぐらいの向上心にも繋がりうるぐらいの承認欲求がちょっぴりある人もいました。また、意識高い人とアピールすることに必死(意識高い系であることが好き)な人もいました。さらには、承認欲求の強い(承認欲求を拗らせた?)人が、身近なコミュニティでは仕事ができず・上手に行かず等、色々とあったために、そのコミュニティの外に満たされる空間を求めていると感じざるを得ない状況もありました。例えば、学内勉強会でうまく行っていないので学外勉強会に来て、そこから「報告専門係」のようになってしまった人もいました。小さな部署単位で同じになった時には毎回苦労しました。

 

 どれが正解ということもない人の数だけ正解があると思います。自分のちょうどよいところを探ってみてください。

 ということで、詳しく具体的な項目を考えながら挙げていきたいと思います。



 

3.勉強会のどこに心惹かれているのか

 ここで具体的に勉強会のどこに心が惹かれているのか、先ほど(2-1)の勉強会運営のチェック項目も踏まえて、もう一度考えてみましょう!悩みと魅力のバランスの問題であったり、表裏一体のこともあります。

医学部・医療系勉強会運営のチェック項目(再掲)

勉強会の

  • 何(どこ)に
  • どの程度
  • なぜ

心が惹かれるのか!?

 

 他の人に言わなくてもいいので、自分の気持ち・考えに素直に考えてみたら自ずと解決策が見えてくると思います。 例えば、学びたいというのも、「教科書代を浮かせられる」「無料ならかじってみよう」というレベルから、「教科書を読むきっかけに」、「教科書より先に行きたい、教科書でムリであった」というレベルまで、モチベーションの違いもあるでしょう。他人の期待応えるためにやる必要性もないでしょう。楽しくなくなります。

 もっと極端な例を挙げれば、地元の商店やスーパー/近くの手軽なご飯屋さんや牛丼・ハンバーガーチェーン(→勉強会に言い換えれば、学内)、少し離れたショッピングモール/ちょっとお洒落な晩御飯3,000-4,000円ぐらいのお店(→その地区の大学合同の何でも勉強会)、ターミナル駅の百貨店、外商さんとの長いお付き合いのある百貨店、長いお付き合いの店員さんのいる一流ブランドの路面店(特に銀座や表参道のようなフラグシップ店)/ミシュラン店や元ミシュラン店のシェフが紹介制で1日数組とかでやってるレストラン(→内容を絞った国内有数のセミナー・勉強会)のように様々だと思います。

 個人的には、こだわりのないものは利便性・日常的な視点から地元の商店、安さから業務用スーパーが好きで、時計や宝飾品等のものによっては外商さん(その時の担当や手に入るか次第)や長年担当のいる一流ブランドの路面店が好きというように好みがあります。これが勉強会にも似たように当てはまります。

 そもそも選択肢を知らない可能性もありますが、あなたの好みは何かという理由もセットで考えてもらえればと思います。

 学び以外にも、今後のキャリア、交友関係、自身のイメージ構築と承認欲求など、優先順位や性格なども含めて考えてもらえればと思います。

 

 考えた結果、今の勉強会や学会の学生部門と合わないのであれば、辞めればいいと思います。あくまで好きでやっていることであり、課外活動であると思うので、下手に残ってボトルネックになってしまうのであれば、辞める・やる気の程度を表明するほうがお互いのためになると思います。先輩から引き継いだ勉強会でも、「伝統」に縛られずに運営の人全体として、やりたいように変えていけばいいと思いますし、残された数名が継続することに大いに負担に感じている状態(負担>好き・メリット)であれば閉じることも考えてよいと思います。

 逆に始めてみたら、ワクワクしてきたというような人は続けていけばいいと思います。始めてみたら/始めてみても、ワクワクするものを見つけるために、挑戦することは必要だとも考えています。悩んだら、まずは次の節目(次のイベント)の運営をやってみて、そこで「やる価値があったのか?」等を振り返って、判断するとよいと思います。何か価値のあることをしていてもずーっと楽しいとも限りません。やっている最中には苦痛に感じることでも振り返りで価値を感じるものもあります。

 そこでワクワクすることもなく、やる価値がないと判断したのであれば、ワクワクするものを見つけるために、そうでないことは損切りして次に行くことも必要だと思います。物の断捨離のように自分なりに「損切り」する基準を考えてみると良いかもしれません。

 

 そして興味が湧いたら、様々なものに参加してみたり、しばらく運営に関ったりしながら、内容や人間関係も含め「ここだ!」とマッチるようなところを見つけてみてください!(※私自身のマッチしたところが万人のマッチするところだとも思いません。)

 また、目標としていたものが完璧であるとは限らず、とりあえずやってみてその次へで良いでしょう。目標に60%や80%まで近づくことで新たなことに気がついて、次に行ってみてください。


(注)「学びたい・何かを解決したい」ベースではなく共感ベースの場合、勉強会というより、先に前提となることが「居場所となる団体」というニュアンスになってくるので少し異なってくると思います。居場所となる団体であれば、勉強会のような名前をしていてもアウトプットのような学び等ではない方向性になると思います。そのため、勉強会ということで学びを軸として、次の章の話したいと思います。

 

 

 

4.具体例より着地点のヒントを探る

 勉強会で「学びたい」ことは例えば、心電図、診断に役立つ症候学や身体診察、環境問題やSDGs、農業と途上国支援、Google アナリティクスやマーケティングなど、様々だと思います。そして、学びたいことに関しては、調べたり、考えたりしていれば、具体的に思い浮かべることはできると思います。

 次に何かを学ぶとして、私自身が運営をしていた中で比較しやすかったのは、勉強会の運営方法の勉強会集団における違いでした。少しでも自分自身に合うところをみつけるヒントになればと、例を挙げていきます。

 また、以下で取り上げるような項目に対して、自分自身の成長に合わせて運営の負荷を変えて(内容等の難易度を上げて)いくことができれば、長いお付き合いになるでしょう。それができない場合は、長期間同じところに居座るよりも、成長に合わせて次へ次へと移った方が充実したものとなると思います(単なる居場所を除く)

 さらに、低学年の時は家庭医療に興味があったものの、色々と臨床医学を学んだり、深めていくうちに成長・変化して、生物学的な部分への理解が増して興味を持ち、家庭医療以外に興味を持ったというような人もいました。また、個人として総合診療科や家庭遼などの診療科・専門の枠にとらわれる必要はなく、自分の目的を達成する1つのピースとして捉えてと思います。

 

 低学年のうちは医療とはあまり関係のない活動、3-4年生で医療の啓蒙(まだ専門知識は不要)、5-6年生で臨床に関係する総合的な勉強会、初期研修医になって3年目以降の興味のある分野、…というように、自分自身の成長や興味の変化にも合わせて次へ次へと体験してみるのも良いと思います。医学生のうちは良く感じても/やりがいを感じても、医者になって医者以外でもできることを主軸にしていたら、それに違和感を感じる人も多いと思います。また、様々なことを経験して専門を決めるまでの間に自分自身に合うことを見つけられると良いと思います。

 

 

4-1.アウトプットの方法から探る

 自分自身の勉強のためにも運営に入ったという場合の具体例です(そうでない人は4-2まで読み飛ばしてください)。アウトプットをすることで個人的には勉強の質が深められたという経験があります。それを勉強に活かすという個人的な考えに基づいています。

 よくある勉強会にいる人のできるアウトプットには大きく4種類あると考えています。

 

<4つのアウトプット>

  1. 問題集(症例集など)を解く
  2. 自分用のまとめを作る
  3. 特定の人に教える(発信)
  4. 不特定多数に発信

 上記のうち、3つ目が勉強会の運営でよく行う部分かと思います。それぞれを詳しく紹介します。

 1つ目の問題集を解くというのは、MKSAPを解いてみるとか、試験を受けてみるとか、個人でしやすいことでしょう。

 2つ目はEvernoteでまとめてみるとか、Ankiを作るとか、マニアックな人であればObsidianを使うなど、フォーマット等は何でも良いと思いますが、自分なりに自分用にまとめてみる方法です。

 3つ目は、パワーポイントやプリントを作ってある特定の時間・場所(オンライン含む)に集まり教えるものです。

 4つ目はYouYubeやブログ、Twitterなど、不特定多数の人に発信する方法です。3つ目、4つ目には、必然的に「誰かに教えようとするという動作があり、知識の定着にも役立つと思います。

 それでは、それぞれのアウトプット方法の比較をしてみます。

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勉強・勉強会におけるアウトプット方法の比較

 さっと思いついたのは、上記のようなメリットデメリットです。

 双方向性に関しては、①問題集②自分用まとめの延長で友人と双方向性で「教えあうように」やることによって、③や④のメリットも教授できるでしょう。例えば、表立った勉強会にはしないけれども、ジャーナルクラブのように論文を持ち寄る、臨床推論の症例を持ち寄るというようなことも楽しく学びになったことが何度もあります。なぜ表立った勉強会にしないのかといえば、外向けの本質的ではない部分の準備が手間であったり、楽しみ重視としたためです。「つながっている人」同士での開催です。

 また、不特定多数に発信していたとしても、ブログやYouTubeなどを友人も見ていて、個人的な友人とのグループチャットで盛り上がったり、フィードバックが来ることも多々あります。存続のためにやっている数名の下手な勉強会よりも、質問や有用な情報などで盛り上がったりします。

 さらに、アウトプットで不特定多数に発信しつつ、話題になるとか人とつながる以外にも、もし誰かの役に少しでも立てばいいなと思ってやっています。発信方法については、Twitterによる気づきの発信から論文まで媒体も様々ですし、文字媒体か映像媒体かによる準備の違いもあるので、手間や得手・不得手、この先の将来性などを考慮するとよいでしょう。

 また、stand.fmやYouTube話すようなものや、音声入力を使う方法があります。アウトプットにかかる時間を短縮しつつ言葉にするという過程を経ることで、知識定着時間短縮を両立することもできると考えています。iPhoneでの音声入力によるGoogleドキュメント入力はキーボード入力では得られない速さ・ラクさとアウトプットの両立の可能性を感じています(※医学用語の漢字の変換等には手直しが必要ですが…)。音声入力トークを活かせるアウトプットもよいでしょう。

 これらの発信に限らず、誰かに教えるというプロセスを疑似的にであっても組み込む(例:バーダック勉強法)ことでも知識定着の効果が得られます。また、ワシントン大学の学生に行った研究では、「後でテストをすると伝えた群」と「後で他の学生に教えてと伝えた群」では、後で教える群のほうが約30%高く内容を正確に覚えていたようです。

 

 不特定多数への発信をすることでもアウトプットの有用性がある中で「なぜ勉強会を続けるのか?」という部分の答えを考えてみました。私自身にとってはそもそものつながりきっかけが初心者向け・上級者向け問わずの勉強会にあるので、自分自身の労力を割いてある程度残す(月に1回程度)という考えや、本当に大好きな勉強会や学会の学生部門運営していてトータルで楽しい・達成感がある(周りからはつらそうに見えても、つらい時もあっても)という好きでやっている部分に尽きると思います。

 

 それでは、アウトプットの場のひとつを勉強会にするとした場合を含め、勉強会を運営する場合について詳しく考えていきましょう。

 

 

4-2.勉強会のテーマの深さから考える

 さすがにテーマについては考えているでしょう。同じテーマでも到達目標のようなものが大きく異なることがあります。その到達目標のような深さについては意外と入る前には分からないこともあると感じました。その勉強会に参加してからでもいいので、学んでいく中で分かることもあると思います。

 勉強会の運営をする際のテーマの深さから具体的な話をします。勉強会をやる際に同じ「臨床推論」を扱っていても、様々な会がありました。入門編から教科書では探しにくい・載っていないような興味をそそるマニアックなものまでありました。

 自分自身の求めている到達目標も考えるとよいと思います。いずれにしても運営で時間を割くことになるからです。私自身は教科書やCareNetなどの映像講座、セミナー等でお金を払えば(学生の間は一部はお金を払わなくても)、効率的に学ぶことができるものは、勉強会でやるための付加価値がなければ、わざわざ運営する時間がもったいないと考えがちでした。

 一方で、教科書や映像講座などを買うのはちょっと…とか、知らない人ばかりのセミナーに参加するのはちょっと…(Zoomで参加しやすくなったとは思いますが、それでも…)などというように様々な考えや自身のニーズがあります。

 どのような勉強会が、どのような雰囲気であるかを考えてみると、ヒントがありそうです。よく参加していた臨床推論の勉強会の例を用いて紹介します。(医学系は臨床推論、救急や内科の勉強会運営が多く、他は根本的に医療系以外が多かったため、最近流行りの医療系勉強会にて医療以外のテーマをするものとは少し異なりますが、ご了承ください)

 

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臨床推論系の勉強会の運営を通じて感じたこと

 

 よくある医学部勉強会の方が、学内でも参加者には困りにくいでしょう。OSCEに役立つ等という誘い文句とともに何とか集められます。さらには、教えること自体が好きな人は教えやすいと思います。一方で、効率的に学べる既存の教科書等があることや運営者の学びをどうするか、盛り上がりをどうするのかというような問題はあるでしょう。他にも「これもいいね、あれもいいね、それもいいね」というだけで、その先の議論や背景の深掘りをせず、何か上の空で終わってしまうような場合もあります。また、よくある勉強会は母数が多いので、ニッチな部分でもマッチする勉強会・メンバーを探すきっかけの場所にもなりうる側面もあります。

 ニッチな勉強会は、好きこそものの上手なれというような感じでしょうか。一方で学内レベルでは参加者集めに苦労すると思います。そもそもZoomもありますし、学外の人とでも良いと感じます。マニア的な部分が好きであれば、物おじせずに参加してみれば、似た学年の似たようなぶっ飛んだ人もいると思います。また、初心者には横の先輩が後輩に教えてくれますので、よくある勉強会的な部分も教えることはできます。

 しかし、いずれにしても雷が落ちたような知の叡智を感じる勉強会の機会も多いわけでもないようです。私自身は、幸いにも周りに何名もそのような先生がいらっしゃいますが、出会ったことのない人もいるはずです。このような好奇心を満たしたり、知の叡智を感じるようなエッジの効いた勉強会の楽しさを知らない場合もあります。

 もちろん、上手にやれば両者の良いところを組み合わせたり様々なこともできます。また、いずれも症例をやって終わりとか、体験談を聞いて終わりではなく、データやエビデンス、一般化、ディベートに近い議論で話を昇華させたりすることも質に関わってくると思います。オンラインにより地域を問わず、自分自身に合う団体・参加者をマッチングしやすくなったと思います。

 

 また、得意なこと伸ばしていくことで求められて/楽しくなって、どんどんチャンスが与えられて「好きなこと」ができるようになっていくという人もいるでしょう。そして、繋がりを前面にした勉強会よりも、結果的に興味が同じ方向の部分も持ち合わせた中身のある繋がりを見つけられる可能性が高いと思います。(好きと得意のあいまいな部分もあると思います)

 

 

 

4-3.心理的安全性 vs. ぬるま湯

 今日の勉強会では、発言をすることに対して抵抗がある人も多くいると思います。そういうときに必ずといってよいほど心理的安全性という言葉がでてきます。もちろん、講義(レクチャー)だけであれば、心配する必要性はないでしょう。一方で、「議論」を行うものもあると思います。そこでの考え方からも、先述のアウトプットの質(4-1)学びの深さ(4-2)も変わってきます。

 心理的安全性とは、対人関係でリスクのある行動をとっても、チーム全体が安全な場所であるというということが、メンバー内で共有された状態です。率直に何でも言い合える非難されない状態です。もちろん、居心地も良いでしょう。そして、心理的安全性が高い勉強会では、率直に言い合えるからこそ対立する意見も言えるのです。だからこそ、議論・討論のときに思う存分、知識やデータなどに基づいた深い議論ができるのです。対立する意見があるからこそ、理解や認識が広まる・深まるというのはディベート(討論)や議論ではよくあることです。人格攻撃に対するルールや議論が深まるような進め方は必要ですが、甘い認識をしていた自分自身の知識不足等を認められないことと人格攻撃とはで考えましょう。活発に議論をして、知識等が不足しているのなら、それを認めつつ、調べながらでも深めていけばよく、知識ももちろん必要になってくるのです。理解や認識が広まる・深まることで意見を変えていく・昇華させていくのは悪いことではなく、むしろ成長です。

 「ぬるま湯」は、ただ一見すると仲が良いだけで、対立を避けて馴れ合いのようになってしまうことです。もちろん、表面的には居心地は良いので心理的安全性と誤解する可能性があります。例えば、議論であるのに他人の意見に突っ込むことはできないというのは、議論における心理的安全性という言葉を誤解している可能性が高いです。議論の時間なのに、ただただ全員の意見・感想を聞いて「それもそうだね」ではなかなか深みができないのです。もちろん、ディベート(討論)のように賛成・反対に分かれて勝ち負けを決めるわけでもなく、勉強会での「議論」も何かの合意形成をするためでもないとは思いますが、心理的安全性と「ぬるま湯」の区別は意識しておいた方が良いと思います。

 今振り返ると、家庭医療系のセミナーで最初は「ぬるま湯」で居心地がいいと感じたものの、反対意見が言いにくいような環境は、議論が進まないだけでなく、統一された思想・価値観のような危うさも感じます。よく「多様性」と言っているイメージと反する危険性でしょうか。それが、逆に深く学んだり、関わったりすると居心地が悪くなる現象なのかもしれません(似たような人が複数いたという解釈もできる気もしてきました)

 また、「ぬるま湯」で論理的な指摘することができないようなところも要注意でしょう。夢を語ったり自己啓発のようなセミナーも、解像度低く気持ちよく耳障りの良いことを言っているだけでは、実現から遠ざかるリスクがあるということも認識したほうが良いと思います。特に医学部卒業後、初期研修終了後までそのような解像度が低くステップを飛ばしたような「夢」を見ているのはリスクを感じます。

 この勉強会の運営企画での議論は、心理的安全性なのか、「ぬるま湯」なのかを意識してみましょう。アウトカム(学び等)のために勉強会をやっているのか、繋がり・自分探しのために勉強会という体裁をなしているのか、自分自身に合っている勉強会はどちらかを考えてみるとよいと思います。

(*4-3は2023年1月29日に追記)

 

 

4-4.目的に対して取れる手段・方法

 勉強会の運営に入った目的・理由は人によって様々だと思います。その目的や理由を達成するために使える手段が勉強会や団体によって異なります。

<物理的・金銭的制約>

 学生団体では無料で参加できる反面、お金のかかることに困ることが多い面があります。例えば、お金のかかる講師をお金のかかる会場へ呼びにくいというようなことがあるでしょう。一方で社会人の団体では参加費がかかることが多いと思います(一部、学生に向けた配慮があるところありますが)。それでもそれだけの魅力があれば、相応の負担であれば良いと思います。

 活動時間・場所に関しても、大人と一緒にやることで社会人の時間の動き方に合わせる必要があったりします。学生団体であれば、夏休み企画のような平日のお昼に行うような企画はやりやすいですが、社会人を含む勉強会では平日夜や土日というような場合もあります。

 

<思想的な制約>

 団体でも運営は学生のみにこだわっているところもあります。例えば、途上国支援をする場合にしても学生だけにこだわることで達成感は上がると思いますが、途上国支援にまず行ってみて体験から理解を深めるというような目標達成が遠ざかる場合もあります。

 他にも学会や母体組織のフロンティア組織として活動する場合は、目的に対して取れる選択肢が限られる可能性が上がります。これはスポンサーの意向に似ていると考えやすいと思います。

 例えば、宗教思想によるような学生団体に関しては、学会のフロンティア組織と似たような側面はあるとは思います。例えば、「平和」とか「思いやりの医療」と言っていても、その中での選択肢は母体のご意向に合わせた活動になると思います。例えば、ひとことで「地域医療勉強会」といっても、様々です。地域の定義が僻地にすり替わっているような勉強会もあります。そして地域医療は全人的で"思いやり"のある医療を都心と同じような高度先端医療含めてその土地で対面でやっていくというような思想・イデオロギーがあれば、地域医療継続に向けたAIや医療経済的な話題は母団体/先生の意向で扱いにくいとか、そもそもそういう意見の人は団体に少ないというようなこともあるでしょう。これ以外にも、先生ごとの思想があるかもしれません。

 地域医療勉強会と言っても、「地域医療にはまず現地の居酒屋・祭りだ」というような思想の先生による勉強会もあれば、「セッティングされた地域の中でも優しい人との接点となるカフェのようなところが地域医療」というような思想の勉強会もあれば、「米軍基地や消火剤の問題と健康も地域医療」というような思想の勉強会もあれば、黒澤明監督の「赤ひげ」先生を理想としたような価値観の勉強会もあれば、「地域データで下調べをしてから現地の診療所へ」というような思想の勉強会もあれば、「まずはどこでもBio、設備のない場所では病歴、身体診察、そして基本的な検査。アップデートしていく便利ツールは…」というような考えの先生もいれば、というように価値観や思想が様々です。「地域医療を体験しよう」(地域医療という定義に当てはまるかはさておき)という企画をするにしても先生・団体などの思想などによって行う/行える企画・手段が異なってきます。特に団体の思想的なものスポンサーの意向のようなものに合わない企画はやりにくいと思います。これも便宜上、運営でやれることの制約と呼んでいます。

 

 ひとつの勉強会団体に求める目的は「〇〇を全般的に」ではなく、「〇〇の中でも△△派の考えを学ぶ」というようにパーツ、パーツまずは少し求めてみるのはどうでしょうか。学生の時の界隈で言うと1つの団体でどっぷりと「総合診療を(全般的に)学ぼう」とするのではなく、ここでは「診断学を学ぶ」、「ホスピタリストの勉強会でBioを中心に学ぶ」、「地域医療でも〇〇先生に近い思想を学ぶ」というような感じです。広く学ぶ団体でも偏りもある可能性がありますし、すべてにおいて運営できるほどの興味が湧かないかもしれないので、頻度もぼちぼちなところでキープして、俯瞰図や新たなきっかけ程度にしておくとも言えます。

 そこから今後も必要そうなもの、学びのあるもの、ちゃんと考えられていそうなもの、自身の方向性に合いそうなものをさらに深め、それらを組合わせたほうが上手にいくかもしれません。特にオンラインでそのような環境が作りやすくなったのではないでしょうか。

 

 

4-5.運営の仕方が自分に合うか

 一緒に運営している仲間とやりたいことを相談しつつ、やりたい・やることを決めていける環境がある集団であることはとても大切であると思います。上がやっていたからという理由だけで継続しているようなところに入ったときに、「やりたいことはオプションでやって」ということで、現状維持で士気も下がったところでオプションまでやろうという人もほとんどいなくて、大変であったことも経験しました。

 上記のように各勉強会ごとの具体的な運営の仕方も様々でした。具体的に項目を挙げて考えていきます。

 

 運営の役割分担について考えてみます。本当に役割ごとで縦割りの勉強会(例:連絡係以外は連絡を返さない、個人的なアレンジや知識と関係ないファシリテーター方式、偶然良い資料を見つけても担当以外はスルー等)もありました。役職がどれほど広く/細かく決められているかも、団体の大きさや自分自身のやりたいこと/やってもいいこととマッチするかで比べてみるとよいでしょう。役職が決まっており、何をしている人なのか対外的には説明しやすい(名刺にしやすい)と思います。中には、広報の文章やパンフレット等を作るゴーストライターとは別に、広報用に華やかにSNSなどにUPする人が決まっている(そうなってしまった?)団体もありました。縦割りで遅い人がボトルネックになったり、リーダーがフォローに入ったりというような手間があるでしょう。

 一方で、本人のその時の余力に合わせマルチタスクで様々なことをこなす勉強会(例:コンテンツづくりがメインだけど、連絡対応もしたり、貸会議室の手配をしたり、機材の調節・設置もする等)もありました。様々なことを学び・経験しながら運営していく柔軟性が身につくところもありました。一方で仕事ができない(遅い人)と早い人で作業量に大きく差がつく可能性もあります。

 また、運営をローテーションしていく運営もありました。例えば、メンバーは10人いるものの、2人ずつで各回を回していくというような5回に1回は運営、4回は純粋な参加者というようなものもありました。この際には、Give and Takeを平等にという意識もあったり、実質運営人数も少なく、各個人の好きなことをやりやすかったり、いつも回っていない仕事を直前にたくさんお願いされて焦るというようなことはなかったりと記憶しています。

 上記のような運営の仕方は、団体の規模や人員の余裕によっても変わってくるでしょう。

 

 他にも、運営メンバーの構成もあります。学生だけで運営することに重きを置いている団体から、社会人がメインの団体まで様々でした。目的の達成に重きを置くのか、手段に重きを置くのかという視点や、社会人がいることのメリットなどを考えてみるとよいでしょう。学生だけの方が時間のかかる会議等はやりやすいかもしれません。学生がメインの方がやりたいと思っている行動そのものはやりやすいかもしれません。一方で、社会人の方が効率的時間の使い方資金調達などを背景に社会にインパクトのある活動に長けていたり、結果を出しやすかったりするかもしれず、様々です。

 

 コンテンツにこだわったり、パワーポイントにこだわったり、アットホームさを売りにする運営もありました。それぞれ実際に合うバランスのところを言語化して考えてみたり、探してみてください。これら(例:内容のニッチ/汎用さ、パワポのデザイン等)をどこまで運営のメンバーで足並みをそろえられる/そろえなければいけないかというのも考えてみるとよいでしょう。

 コンテンツを素敵な先生におまかせ、コンテンツを考えて先生に依頼する、学生でコンテンツも作るなど、コンテンツの在り方や準備の仕方も考えるとよいでしょう。学生だけでコンテンツを作るのは、適当な人であればある種の気楽な方法でもありましたが、せっかく公開してやるなら現場の声や実臨床からのフィードバックという意味を含めて先生等の監修を入れるかどうかも考えどころです。

 

 楽しさの方向性も様々でした。内容が好奇心を満たす楽しさ、知の叡智のような楽しさから、パーティーのような楽しさ、漫才のような楽しさまで、「楽しさ」の組み合わせや程度も団体で様々でした。どちらを優先するか、両方とも満たせばより良いなど、自分自身の求める「楽しさ」も考えてみるといいでしょう。

 楽しさに似ている側面ですが、「アットホームさ」もすごく曖昧な表現です。先述の心理的安全性のような良いものか、ぬるま湯のか、さらには内輪ネタで盛り上がっているだけで、外部の人や波長が合わない人からしたら「入りにくい」・「閉鎖的」、学びがなくて「つまらない」なのかも、気をつけましょう。過去に、学生団体で内輪ネタで盛り上がっていて学びのない会がありました。体調不良を理由にしておいて、損切りして帰ったこともあります(残った友人にきいたら、最後まで始終そんな会のようでした)。上手に「アットホームさ」という特徴についてチェックしましょう。

 

 運営の規模を考えてみます。運営規模(特に運営メンバーの数)が大きくなるほどエッジの効いた(尖った)やりたいことをやる集団は少なくなってくる傾向があると感じました。同調圧力の側面もあるかもしれません。多くの人とつながる一方で、みんなで合わせていくという部分も出てきます。その一方で、「遠くに行くなら皆で行け」という主旨の言葉もあるように仲間と一緒に動くことによる相乗的なメリットもあります。尖りたいならばそういう集団を探してみるというような視点や、機動性(フットワークの軽さ)とのちょうどよいバランス・組み合わせも考えてみてください。

 例えば、ゆったりとした頻度の医療系以外を含む大きな集団に所属して広い視点・学びを得ながら運営しつつ、尖った集団ガンガンとやっていくというような掛け持ちも良いかもしれません。

 

 運営のスピード感も考えてみます。運営の規模が大きくなるとスピード感は遅くなりがちだと思いますが、実際には次の点によると思います。ミーティングで全会一致に近い形で物事を決めていくゆっくりとした団体と、ある程度の権限は各部署にあったり、試験導入がしやかったりとスピード感もある団体がありました。また、ミーティングで全会一致に近い形で進めるところほど、エッジの効いたことは実現しにくい反面、「全員に60点」というような安定運営のところが多い印象でした。

 

 他にも運営の考え方として、完璧主義的な運営」実験的な運営」かという見方もあります。外からの参加者が増えるとある程度は完璧主義的な側面は増えると思いますが、トップの考え方などでも異なってきます。完璧主義的なところでは、同程度の企画であれば事務的なことに割かれる時間が増える傾向や、前例主義的な運営で思考停止になりがちな傾向があると思います。一方で、実験的な運営では山と谷があると思いますが、良くも悪くも予想外の結果なども楽しめる人には、新たな良い部分を見つけられて良いと思います。実験的にやってみると、軸となる価値を考えて守りつつ、そうではない部分で遊び心を発揮できたり、案外打ち上げ花火的な企画でも上手に行きました。恐れずにやってみるとクセになるかもしれません。団体の母体、企画ごとの協賛の有無や先生による条件にもよるでしょう。

 また、関連している視点として、トップが管理したがる運営か、部署や個人のやりたいようにお任せする運営か、というのも好みがどちらか考えておくとよいでしょう。具体的に「〇〇をしておいて。詳しく言うと、進行は…、資料のフォーマットは……」と言われる方が好きな人は前者、「〇〇、よろしく!詳しくはあなたに任せた。やりたいように。相談等にはのるから」というのが好きな人は後者が向いていると思います。さらに、管理したがる運営の場合は、後になって細かいところで指示されて直すことが苦手か、事前に詳しく指定される程度なら大丈夫かも考えた方がいいでしょう。

 

 これらの項目は、自分自身が運営にも関わってみようかなと思った団体の「色」や、その時の団体のリーダーを中心とする考え方にもよって変わります。運営に入ろうか悩んだときに具体的に運営について聞いてみるとか、ひとまず入って実際にやってみて合わなければ次で辞めるというので良いと思います。一度正式に運営に入った場合に辞めにくいところであれば、運営をやってみる際に「お試しで1回運営に入ってみる」というのを条件に入ってみるのも良いと思います。勉強会でも大切な人間関係の居心地も一緒にチェックしてみてください。

 

 また、広義に学ぶためのはずが、運営の雑務のような本質的ではない部分に手間を取られすぎて、運営貧乏のような状況もありました。時間は有限なので、有料セミナーのようなものに手間賃も含めてお金を払った方がいい場合もあるでしょう。それこそ、有限な時間をムダにしないためにも、自前で勉強会や学生部会をやるちゃんとした意味を見つけるべきだと思います。遊ぶだけなら学内など、運営という仕事抜きに良い関係を作った方が良い場合もあると思います。

 さらには、いずれの運営の仕方をしている団体でも、準備の手間をどう減らしていくか?という問題がありました。どのような優先順位をつけるかで変わってきます。例えば、解説付きの楽に使える本を探すとか、症例のパワーポイントの準備をする手間を省くというようなことも、根本的に運営の人の学びの時間を増やす(作業時間を減らす)という視点で有効でしょう。症例探しや準備の時短のためのGoogleドキュメント等の活用について詳しくは下記の記事をご覧ください。

 他にも、お互いの時間をムダに取らないようにミーティングを区切る(会議部分と情動的な会話の時間を分けてメリハリをつけ、退出したい人は退出できるようにする等)、ミーティングを減らす、ミーティング参加者を絞る(ただ座っているだけの人をなくす)ことや書類を増やさないことを、取りまとめる側として運営の手間を減らすために意識していました。ミーティングや書類をやっているだけでも時間がかかり、仕事をしている雰囲気になってしまう人もいるからです。普段から細かなミーティングをしなくてよいような人間関係をミーテングや準備の外で作っておく/人間関係がすでにあると、運営では遠回りのようで近道というような濃い関係もありました。

 

 また、運営(特に運営内でのやり方の相違や事務的な部分)で切羽詰まった時には、運営することによりそのテーマそのものを学ぶことが嫌いにならないよういったん距離をとることも選択肢として残しておくとよいでしょう。

 

 

4-6.運営とのかかわり方

 別視点として、運営メンバーに入るか、入らないかの二択だけではないということも紹介します。運営に入るだけでなく、〇〇の時に呼んでもらう/コラボするというようなスタンスもあります。例えば、公衆衛生に興味はあるので公衆衛生がテーマの際にはコンテンツに携わるけど、救急のテーマの時には携わらないというようなイメージです。テーマごとに別団体の立ち上げするか悩みますが、学内など環境が限定されている場合には有効だと思います。

 他にも、団体に所属する運営者ではなく、教える側やコンテンツ提供者としていろいろな団体をまわるということもひとつの選択肢になります。この際は、いわゆる運営ではなく、コンテンツ力、発信力パワポといったコンテンツ教える力に注力して自己研鑽することになると思います。

 さらには普通の勉強会の枠を超えて、動画や撮影が好きで、動画編集(Adobe Premiere Pro)や写真編集(Photoshop)やパンフレット作製に長けていて、そこだけお手伝いするというようなスタンスもあります。勉強会運営側としては運営に入ってくれることで確約できるという安心感がメリットだと思いますが、運営に入ることによる本人のメリットは所属感ぐらいでしょうか。一方、運営に入ることで、運営に入った理由を何も知らない他の運営メンバーから「私たちは〇〇しているのに、動画係は何もやってくれない」とか陰口(妬み?)が生じるようなリスクもある団体もあるでしょう。医学部のコミュニティは狭いことが多いので、早く仕事を終えても「動画係の〇〇は暇そうにしていた」と誤解されているかもしれません。そういう意味でも、どの距離感で手伝うかというのも考えるとよいと思います。

 

 勉強会を通じて、その分野の学び方・調べ方や有用な情報ソースを知ったりすることもできることがメリットだと思います。しかし、勉強会団体の運営でしか学べないことでもありません。ある団体の運営よりも、尊敬する先生のメンティーになるように、先生のお手伝いをさせてもらいながら学ぶ方法もあると思います。また、勉強会団体から様々な先生にやってほしいことを依頼する団体と、ある先生がいらっしゃることによってできた団体でも異なると思います。その方が身に着けた能力等に合わせて、順々にステップを上げていきやすいかもしれません。

 

 他にも、勉強会の運営も医学部の学内の部活等の人間関係の延長としてやるというスタンスと、課外活動としてやりたいことを意気投合できる人とやるというスタンス、さらには自分の感情を抑えてやるスタンスと自分の感情に素直にやるスタンスをはじめ、本人のスタンスの違い・グラデーションもあるでしょう。自分の感情を素直に表現できるメンバーとの方が新しいことに挑戦したり、ワクワクと運営しやすい気がします。

 

 

4-7.そもそも医療系勉強会で良いか!?

 医療系のテーマ以前に、医療系以外セミナーや勉強会/講演会の方が気づきや学びがあって良かったなんてことも多々ありました。医療系以外のセミナーに行き、普段いかに狭い世界(常識が似ている人たちの世界)にいるのかと気づかされて、医療系以外で運営して広いつながりや広い知識(視点)を得るという方向性もあると思います。医療系勉強会の中では医療以外のすごいテーマだと思っていても、その分野に関しては医療系勉強会に縛られなければ、もっとしっかりした勉強ができる環境や分かりやすいものがたくさんあります。GoogleYouTube検索すれば、やり方を解説してくれるものまであります。

 個人的には、医療系以外の人とお会いすることでの刺激は、格別でした。医学生・医療系の人以外の参加者の多い環境での話は、価値観を作っている背景知識も異なり、とても学びがあります。グロービスMBAもそういう楽しさがあるのかと想像しています。そういう意味でも医療系団体と医療系以外の団体というように、複数に入ることも視野に入れつつ、掛け持ちしやすい程度にするのもよいと思います。他にも、inochiのようなアクションしてみる学生団体、さらにはインターンなどと様々な選択肢があります。

 また、試験や就職に役立つというような目にみえる利益だけでない楽しみも見つけてみてみると楽しいかもしれません。

 

 インターンも狭き門の大手から医療系のベンチャー採用試験の代わりとなるようなもの、お客様待遇やただ読み物のようなビジネス書を読んでいるだけのようなもの、地方の宣伝も兼ねた県庁の見学体験ツアーのようなもの、お給料の有無まで、様々な視点での切り口を含めて、千差万別です。インターンとは名ばかりに、ハードルが低いお客様待遇・見学ツアーのものもあります。そういうものであれば、インターンという名前に怖気づかずに気軽に実質的な意味での「見学」に行ってみるのも良いでしょう。

 少し運営から話が逸れてしまいました。「見学」のような名ばかりインターンは見学の延長(それでも学べるものはあります)ですが、インターンでもしっかりしたもの運営と同じようなことが学べることがありますということをお伝えさせていただきます。

 

 上記のような実利的な学びのある団体・活動等も数多くありますが、一部、ゆるふわの自己啓発自分探しのようなセミナーもありました。科学的でない自己啓発はむしろ不幸にする面もあるような報告もあったり、実利的な解決とも言い難い部分もあったります(それだけ余裕がある生活なのかもしれませんが…)。少し前に流行っていた多くの異業種交流会のような中身のない繋がりメインの団体となりうる可能性が高くなる面があります。自分を高める・知るというようにテーマがふわっとしていたり、ぼんやりとしている場合には、自己判断願います。そして医療系の勉強会なのか、医療系学生に限定する意味がどの程度あるのかという疑問が残ります。テーマにもよりますが、本当に多様な考えが欲しいのであれば、参加者を医学部・医療者等に絞らないほうがよいことが多いはずです。「知らないことを受け入れられない」という「ぬるま湯」を心理的安全性と履き違えないように気をつけましょう(4-3)。

 これは見学や活動等で「〇〇が楽しかった」という程度の感想や価値観を求められる活動か、考察を前提とした感想を求められるかのような質の違いもあるでしょう。

 

 医療系団体をやってみて、医療系の部分以外の何か企画やモノなどを組み立てる部分好きだと思えば、医療系の勉強会以外にも出ていくこともよいと思います。インターンNPOなど他のことで医療系とは異なる世界をみることもできますし、ゼミ、勉強会やセミナーなどにこだわらなくてもよいかもしれません。また、医療系でも医療系以外でも運営で生じること・両者の差異なども団体次第では感じるでしょう。

 医学生のよく出席する勉強会は無料が多く当たり前に感じているかもしれませんが、無料の多いプライマリケア系の勉強会の異様さにも気がつくかもしれません。専門家のダンピングと考えるか、モチベーション的にも参加費を取った方がいいか、業界の宣伝のためととるか、スポンサーもなしの善意と取るかなど、いろいろあるでしょう。

 他にも、1、2年生の時に教養科目に触れる・触れることができる機会が多いわけでもない医学部(他学部でも大学次第ですが、…)においては、Courseaのようなものもよいかもしれません。今回は医療系勉強会の運営というテーマなのでこれぐらいにしておきますが、医療系の運営の中だけで悩んでいるのはもったいないということだけでも伝わればと思います。

 

 

4-8.「辞めやすい」・「変えやすい」か!?

 団体の運営形式やメンバーの数・縦割りの具合によっては一見すると辞められない/変えられないように感じることもあるでしょう。そのときの選択肢としては、前代のやってきたことをそのまま引き継ぐ必要はなく、運営メンバーのその代のやりたいことをやるようにする、それでも合わない場合は辞める団体そのものを閉じる)というような選択肢もあります。

 「伝統が、伝統が」というような思考が停止しているような団体の場合は、運営メンバーの代で大きくやることを変えるのは大変だと思います。やりたいことが合致せず、わざわざ変えるのであれば、新規団体の方が良い可能性も高くなります。オンラインで設立も容易になりつつある中、すでに入っている場合は辞めることを考えるのもいいと思います。

 自由に何でもやっているような好奇心旺盛の団体であれば、臨床推論をやったかと思えば、MKSAPをやるというようなフリーなところもありました。学ぶという視点で似ているのであれば、運営メンバーが変わる毎に、仲間と一緒に自分たちのやりたいことをやるように変えると良い可能性が高いと思います。他にも、新たなコンテンツや手段実験しながら良くしていく場所にもなりやすいです。

 今年のテーマは〇〇というような形でやっている団体もあります。そのテーマに興味があれば、掘り下げてみるよいきっかけになるでしょう。一方で、そのテーマが実は掘り下げていったら、興味のある細かい分野/アプローチではなかったというようなこともあったりします。運営スタンスとも言えますが、こればかりは、テーマを決めた場合に余程のことがない限り年の途中で団体のテーマを変えることはできないでしょう。また、テーマ〔例:今年はAED→医療的な有効性・社会的な側面など広範)を他の人が決めたテーマに従い、それなりの期間、その広いテーマひとつを扱うような団体の場合、主体的な興味の範囲を超えて歯車のように運営をこなす人になってしまうリスクが高くなりがちです。「運営したい」のか「運営を通じて、学び・成長したいのか」をはっきりさせておくとよいでしょう。

 そのテーマに合わせて、コンペや社会への発信なども、社会へのアウトカム優先で本気でやっているところもあります。そのような団体では運営からドロップアウトしていく医学生・医療系学生を見てきました。ドロップアウトする人がいても仕方がないことを前提に走っているので、興味があればトライしてみるのも楽しい経験となるでしょう。別に失敗したって、辞めたって気にする必要はありません。プライドに邪魔されないようにして、素直にできないところも早めに相談すれば焦げ付くことも基本的なく、学びになります。何とか団体を存続させているようなところと違って、ガンガンやって成果も出して人気のあるオープンな団体では、周囲を見ていると、「辞めます」と言えばイザコザなく辞められる素敵な環境と感じるところもありました。辞めれることで、お互いのためにもなると思います。そして、いろいろなことに挑戦やすくやりたいことを見つける機会が増える良い循環にもなると思います。とりわけ、ここ数年でオンラインの企画が増えて、地域に縛られることなく自分自身に合う団体を見つけることができます。

※プラスαの無給の活動で全体の足を引っ張らないためにも、できないと気がついた時にはプライドは捨てて早めにできないと伝えるべきかもしれません。

 

 

 

5.運営に誘われたら?

 さて、ここまでくると自分自身の中に勉強会運営との向き合い方のようなものがある程度できていると思います。そして、いろいろなことを学んでいると思います。

 そうすると、他のところから良くも悪くも欲しい人材であればあるほど、「A団体の運営に入らない!?」とか、「今度のBセミナーの運営に入らない?」とか、「C勉強会を一緒にやらない!?」というような声がかかると思います。

 ここで身につけておいた方が良いと思うのは、2つだと思います。誘う側のメリットと、誘われた団体や企画の条件等チェックしてから返事をすることです。具体的には次のようなことをチェックするとよいと思います。

  • 誘う側のメリット
  • 内容
  • メンバー(先生や後援団体含む)

 誘う側のメリットは何でしょうか。メリットがなければ、誘わないと思います。メンバーが不足していて継続のためでしょうか、能力がある人(さらなる企画発展)だからでしょうか。いずれにしても加わってくれることで、その団体内での誘った人の「自尊心」のようなものが満たされるからかもしれませんし、存続のためにノルマのようなものがあったり、友達との仲良しクラブにしたいとか、派閥(雰囲気)的に自分に似た人を入れたい、1人当たりの仕事量を減らしたいなど、理由があるとも思います。

 先生から誘われた場合は、様々な派閥等も残念ながらある中での"先生の立ち位置として学生をこの学会に勧誘した"というようなメリットかもしれませんし、この人は運営に使いやすいと感じたのかもしれません。もちろん、善意のみの場合もないとは言えないですが、大人の事情なり、あなたを誘った(選んだ)理由があるはずですので、そこでの学び今後の退路も考えて決めるとよいと思います。

 団体全体としては、採用倍率が高く誰でも入れるわけではないような選ばれし人の団体というようなブランディングをしていても、その人気は高校生や医療系以外からであり、医療をテーマにした学生団体で、企画の際に知識も含めて必要な医療系学生の高学年が少なくて、そこは別枠で勧誘しているというような現状がある場合もあります。医療系の高学年がやりにくいような環境(例:実習等で忙しい高学年には厳しいスケジュール、内容に関して全体像のどこで役立っているか分かりにくく歯車のような仕事が多い)で本来大切な高学年が不足して誘っているというような現状がある場合があります。特に直接誘われる場合、誘う側にメリットがある場合が基本だと思います。病院のPHSにかかってくる節税という名のワンルームマンション投資(サブリース契約)と似ているでしょう。そこで相手のメリットも意識してみると現状把握にも役立つと思います。

 これこそ、運営メンバーや人が集まらない勉強会にしても、人や演題が集まらない学会研究会にしても、差別化できているのか、そもそも数が多すぎるのではないか、それぞれの居場所が欲しいのか等、疑問に感じることもあります。人材等の争奪戦となっていたり、一度入ると辞めにくい原因かもしれませんね。

 

 内容とは、団体が〇〇をする団体と決まっているのか、決まっていないのかが第一です。〇〇をすると決まっていてもメンバーや方向性(難易度)は確認したほうが良いでしょう。〇〇先生がいつも運営して(教えて)くださるような勉強会であれば、難易度は同じで継承、学生の希望で先生も代わる代わるでお願いしてやってもらっているようなところであれば学生のメンバー次第の可能性が高くなります。決まっていない場合、すなわち「これから決める」と言われた場合は、ビジョンなり、メンバーをチェックしたほうが良いと思います。そして、自分自身がゼロから自分自身の好きなものを作ったり、目的を達成できるわけでもない場合は、回答保留も良いと思います。

 

 メンバーというのは、ある意味でどの程度のクオリティ難易度を目標としていく指標となります。まだメンバー全員が決まっていなくても、よほどメンバー規模の大きなものでもない限り、コアなメンバーが決まればだいたい把握はできるでしょう。メンバーによっては、「この人は目立つだけで仕事に関してはトラブルメーカーだ…」など、様々なことも分かるでしょう。これはフラグが立っているというような場合もあるかもしれません。

 例えば、いつも悲劇・喜劇のヒロインみたいな人もいました。大きな団体のSNS投稿担当(ゴーストライター付き)ぐらいの時はそれしかできなくても実務的に大きな問題にまではならないのですが、見栄や承認欲求からなのか、自分からコアメンバーになりたがることが多く、何度も同じような実務的な面で事故を起こしていることもありました。しかも、最後は周りの人が苦労しまくって、本番はその人がヒロインになります。外部の人には分からなくてSNS上では喜劇。しかし、一度内部になると得られるものも少なくて清算したい悲劇ような場合もありました。勉強会運営のような人間関係でも、かける時間・労力が増えてくると自身の生活に大きな影響がありますので、整理することをおススメします。

 逆に、コアメンバーや身近なメンバーが仕事の早い/できる人、そつなくこなし多方面で充実している人であれば、この人の手段・やり方なり、質が高さの秘訣、仕事の早さを学ぶ機会になるかもしれません。SNSでは控えめな人が多かった印象です。

 

 内容というのか、メンバーというのか分かりませんが、宗教的・思想的なものも隠れていることもあります。"平和"とか"自治"とか"思いやり"というような理想のようなキーワードのみで居場所を提供するような団体の場合は、新興宗教とまで言わなくても、スピリチュアルなものや現代版新興宗教のようなサロンもあるので特に注意が必要だともいます。なぜ、その集団に入ろうと思ったのかを再認識してください。「ぼっち」を紛らわせるためという目的で入ろうと感じてしまうような人は、そういう団体に誘われたときには要注意だと思います。

 

 勉強会やセミナーの運営の話を持ち掛けられた時にも、次のように上手にふるまいましょう。身近な例を挙げてみます。

 

<具体例: 失敗例>

A: 「今度の日曜日、空いてる?」

B: 「空いてるけど」

A: 「ちょうどよかった、数量限定の〇〇を買いに行きたくて一緒に買いに行こっ」

B: 「えー、何それ。〇〇って知らないよ」

A: 「空いてるって言ったよね。〇〇はすーっごく良くて、…(以下略)」

 こんなパターンありませんか!? ちょっと図々しい人勧誘に必死な人もAさんのパターンであったりします。条件(内容)後出しです。AさんとBさんだけでないかもしれません。Bさんも「空いている」といったのが命取りみたいです(このようなAさんとは距離を取ることをお勧めしますが…)。特に図々しい人や勧誘に必死な人に運営に誘われたときには、「運営する余力がある」・「予定が空いている」と真っ先に言わないようにすることがポイントでしょう。そうすれば、お互いムダな労力や気疲れをせずに断ることがしやすくなります。

 

<相手の出方を伺う例①>

A: 「今度の日曜日、空いてる?」

B: 「どうしたの?」

A: 「数量限定の〇〇を一緒に2人で買いに行きたくて!」

 こうなれば、Bさんはもっと条件を聞いてもいいですし、交換条件を投げてもいいですし、予定があるということで断ってもいいわけです。先輩-後輩関係等の断りにくい中でも、「予定がある」ということで断ることもできます。

  もちろん、断ることが難しいこともありますが、そもそも部活(??)でもなく仕事(?)でもなく、断ることに理由が必要なのか、というような姿勢でありたいと感じることがあります。その前提辺りは今回はテーマとも遠いのでこの程度にしておきます。

 

<相手の出方を伺う例②>

A: 「今度の日曜日、空いてる?」

B: 「どうしたの?」

A: 「何となく、予定ないから何かしようと思って」

B: 「2人?」

A: 「Cさん、Dさんにも声をかけていて」

 このようなパターンでは、内容未定、メンバーもCさん、Dさんにも声をかけています。気の利く人であれば、Aさん、Cさん、Dさんが仲の良い場合が基本でしょう。Aさんが気が利く人かどうかからも判断すると地雷を避けられる可能性も高いでしょう。何も決まっていないのが、休日の遊びの話なら全然いいのですが、第一の目的仲良しクラブではない勉強会やセミナーであれば、「ふわふわしている人とは距離を取る」というのも手段でしょう。Aさんが中心であれば、ミーティングの延長なかなか決まらない決断できない)、進まないということもありそうだと予想できます。

 Bさんとしては、Aさん達と仲良しで何でも行こうかなであればOKするでしょうし、内容次第であれば、「決まったら教えて」(条件・内容を聞く)となるでしょうし、Cさん・Dさんと仲が良くなくて(運営で言うと仕事に問題があり)であれば適当な理由で断るというような選択肢があるでしょう。

 もちろん、フリーランスや一部業界で仕事を受ける時のように、あえて不利なことは聞かれなければ言わず、嘘はついていないという程度で、むやむやにしているというような場合もあるでしょう。医学生の身近なところで言うと、部活紹介や病院説明会のように、どこでもあることだとは思いますが…。

 

 条件・内容やメンバーを聞いてから、運営に携わるかどうかを決めるようになると、「都合よく」運営に入ってほしい人勉強会の体裁をした中身のない仲良しクラブからは、誘われにくくなる/ある程度の距離を保たれることになるかもしれません(仲良しクラブしたいという意識なら遊べばOKです)。しかし、時間有限ですし、自分の勉強も含めた時間を確保しつつ勉強会の運営に忙殺されない、ちょうどよいところに落ち着くと考えています。例えば、1人でUSMLEの勉強や資格勉強を進める時間というわけでもありませんが、1人で地味にコツコツと進めていくの時間をちゃんと確保できるのも良いものです。もちろん、学生のうちに遊んでおくという時間も大切でしょう。運営は華やかな表舞台だけではないですが、その表舞台に惑わされずに、必要に合わせて時間や労力分配するとよいと思います。

 そして、イベントごとを終えた後など、節目で振り返った際にやってよかったと感じられるものを選ぶ残していくと良いと思います。やっている途中では、苦痛であったり、やる価値感じなかったものがやることも多いと思います。振り返りもお忘れなく。そこで今後の方針も考えてみてください。

 また、誘われてしょうがなく運営するのではなく、自分から進んでやる決断したからこそ大変なこと楽しんだり大変なことから学べたり成長できたり良い人間関係ができたりするのかもしれないと感じたことがあります。誘われて、そこから納得できないなら、断って自分を優先したほうが多いと思います。

 

 

6.学生という肩書き社会人

 社会人と活動すると学生団体とは異なる視点があると前述しました。それだけではなく、働いてみる(働いたことがある)と、学生社会人による意識・視点の違いも感じます。

 社会出てみる(お金を稼いでみる/働いてみる)と、学生という強い肩書き(肩書きによる高い期待値を失うと、また違った視点や構え方にもなる人が多いと思います。教育現場的な見方とは異なるものも多数あります。学生のときの期待値や教育による現実離れしたもの(絵に描いた餅)にも気がつくかもしれません。

 「現実を見ろ」という言葉をよく耳にするかもしれません。もしかすると、机上の空論や一部の教育では、耳障りの良い言葉だけ聞いていても良いかもしれません。冷笑して諦めろという意味で使う人もいますが、「浮ついていないで現実をしっかり見て突破口を見つけろ」という意味だと考えています。過去に同じような挑戦をした人は多数いるはずです。どうして成功・目標達成していないのでしょうか。学生でなくなると、とりわけそのような視点も必要になってくるでしょう。例えば、学生のうちはふわっとしていても期待ゆえにお金・注目が集まっても、社会人となってからはそうではないこともあります。学生によるボランティアや啓蒙活動、社会活動等で当てはまることも多いのではないでしょうか。

 学生のうちの若さゆえパワーも素晴らしいですが、「絶対これだ!」ということもありませんし、安易に「一生これだ!」と公言すると方向転換しにくくなるかもしれません。目標固定しすぎないで構えていきましょう。個人的には、これこそ、医学部地域枠と同じで入試(18歳前後)の時に将来の不確定さを分からないのか、というのと似たようなものを感じるのです(入試・奨学金等のメリットがあるところが多くありますが、メリット・デメリットの天秤で契約でしょう。すでに地域枠で学内で地元に残る診療科指定の「いい子」として振舞うしかない人もいるかもしれません…)

 強すぎる正義感、変なプライド弱者の代弁への偏り・夢の語りすぎ、現実離れなどとセットになると悪い大人利用されてしまうリスクが上がってしまうかもしれません。例えば、一部の環境活動家や貧困ビジネスのように…。

 学生のうちこそ、学生でないとできないようなことにいろいろと挑戦してみて欲しいものです。「失敗」してこそ納得するもの、次に活かせるものもあります。若いうちにこそでしょうか。そこで、これは学生・若手だから評価されているだけなのかということも時々振り返ってもらえればと思います。また早く「失敗」して、20代の若いうちに、学生のうちに長い間やるのに向いていないことと向いていることを見つけてください。そして長い間やっていけそうなを見つけて、修正しながら地道なステップを含めてやっていけそうなことを発見する期間にもなればと、個人的には考えています。

 そして、学生でなくなることに対してショックを受ける必要はないと思います。本当に叶えたい目標であれば、長い時間かけて修正しながら達成していくこととなるでしょう。SNS・学生演者(代弁者)などで短期間のうちに無理に成果のようなものを作る必要もないでしょう。

 

 

 

7.最後に

やりたいこと

やりたい人やればいい!!

 

 自分の心地よいところをグラデーションとして具体的に言語化したり、考えたりしても最終的にはプラスαの活動です。自分やりたいこと(好きな・楽しいこと・興味を持つこと、学びたいこと)やりたいように、やりたい人たちと一緒にやって、それに参加者がいればよかったねーという程度で考えていくのもひとつです。運営に入るのではなく、自ら作る選択肢もお忘れなく!

 後になれば、やりたい後輩がやりたいようにやってくれます。継続しなくたっていいし、意味もなく先輩のやり方でやる必要性もないと思います。自分たちで運営するときに忘れないでほしいことは、やる意味考えることを忘れないということぐらいでしょうか。勉強会もあくまで過ごす大切な時間手段のひとつです。勉強会ではなく友人と遊んだり、お金を稼いだり、色々とあるでしょう。


 やりたいことだからこそ、苦労を乗り越えてでも猛烈にやり切ったときの達成感のようなものを味わうことのできる団体もありました。そういうような団体も地区に縛られず全国規模で探してやっと見つかりました。ハズレの異業種交流会のようなただただつながろうというものと異なり、一緒にやりたいこと(目標)に向かって共に歩んだ仲間との絆や、行けるところまでガンガンやっていくような企画で達成感を多く感じました。辛かったこともありましたが、好き・やりたいことだからこそ乗り越えつつ、全体としてみれば進めているときはとても充実した時間で(楽しく・嬉しく)、運営企画が終わったときの達成感やら解放感やら、寂しさのようなものがありました。

 一方で、ゆるゆるとやりたいテーマ/伸びしろにしたいテーマの勉強会についても、マイペースまたはペースキーパーのようにやれる団体をオンラインで全国から探すことができるようになりました。もちろん、勉強会だけでなく書籍や一般的なセミナー参加など、他の選択肢も含めてです。

 

 運営にトライしてみたり、大きな規模になったり、新たな分野をやってみたりと、先に進めたことで新たに見える物事もあります。やってみたことですぐに「これは違うな」と感じたものもあれば、ある時期に熱中したからこそ「これは将来的には…。やっぱり違うな」、嫌になるほどやったからこそ「仕事にはしたくないな」と辞めることを決意できたもの、「趣味などの好きなものは仕事だと嫌いになりやすく(仕事になりにくく)、好きになれるものを仕事の中で探していく」など、様々です。ゴール再設定しながら、どんどん歩んでいってほしいと思います。いろいろなことに触れてやり続けたいことを見つけるためにも、とりあえず興味を持ったらやってみて、またそこで感じたことをヒントにして次に行けばよいと思います。

 

 いろいろな勉強会運営の問題に悩むより、あなたやりたい(好きな)ことがちょうどよくやれところで、あなた自身がやりたいことを楽しんでください! きっかけは〇〇を学ぶというような損得勘定であったとしても、最終的には損得勘定を超えてなんだかやっていると楽しい・充実しているというような、教えたりする「生産者」としての楽しみを知ることができる運営となりますように。私にとってそういうときは、運営しているという感覚とは異なり、何かを作り上げていると感じています。

 

 1人でも楽しめる人が増えれば、幸いです。

 

 そしてそれが、「医学部生活で勉強に関する やって良かったと思うこと」でも挙げた出会いにもつながります。その出会いからつながる、悩みを共有・相談でき、一緒に支えあい、傷を舐め合うだけでなく前進してきた友人・人間関係かけがえのないものとなると思います。

mk-med.hatenablog.com

 

 

P.S.【1周年】質問をもとにした記事

 このブログをはじめたきっかけでもある有難い質問をもとにした主な記事は、カテゴリー体験記(体験・訪問記) または その他(その他・勉強法) に多くあります。

 あのときに言語化・記録にしておかなければ、忘れていたこともたくさんあると思います。今回の記事も2021年(去年)だけでも1月、4月、5月、…と様々な人から何度か相談を受けた際のパワポや文章などをもとに公開内容を調節し、つなぎ合わせた内容となっています。いつも質問してくださり、ありがとうございます

 これを機会に質問をもとにした主な記事を紹介させていただきます。

 

<質問をもとにした主な記事>

  1. ①勉強に関するやって良かったこと ~大学生活 医学部卒業までを振り返って~

  2. ②勉強に関するやらない方が良かったこと ~大学生活 医学部卒業までを振り返って~

  3. 臨床推論 症例探し・下調べ ~自学自習や勉強会の開催に向けて~

  4. 初期研修病院選び(マッチング 振り返り)

  5. 時短×自分らしいPowerPoint①【スライドマスター作成前に】

 

 今後とも、当ブログをよろしくお願いいたします。本日もお読みくださり、ありがとうございました。

 すべてに返信できるわけではありませんが、これをもとにご質問(DM)をくだされば、また記事にない内容をご質問くださっても可能な範囲で対応いたしますので、よろしくお願いいたします。

カフェイン代謝とCYP1A2(シトクロムP450)|CYP1A2阻害薬・誘導薬まで

カフェイン代謝とCYP1A2(シトクロムP450)

カフェイン中毒からCYP1A2阻害薬誘導薬まで

 

<目次>

 

 

 CYP1A2シトクロムP450の一種で、肝臓で薬物などの代謝に働く酵素です。この酵素ニューキノロン系抗菌薬にて阻害されてカフェイン中毒となるという症例があり、とても身近に感じられました。またカフェインと動悸の関係に関しては去年、何かないかな~と実は考えていたところでした。今回はこのCYP1A2とカフェイン中毒のつながりを理解する目的も含め、カフェイン代謝CYP1A2を中心に深掘りしてみたいと思います。

 

 

1.カフェイン代謝

 まずは、カフェインの代謝について生化学から調べてみたいと思います。近くにあった生化学の教科書(デブリン生化学)の索引から調べてみたところ、キサンチン誘導体という程度の記載しかなく、特に詳しい記載はありませんでした。そこで文献を探してみました。

 

<カフェインについて>

  • カフェインは、アルカロイドの1種でプリン環を持つキサンチン誘導体である
  • カフェインの化学構造 化学式: C8H10N4O2 分子量: 194.19 IUPAC名: 3,7-dihydro-1,3,7-trimethyl-1H-purine-2,6-dione

 

<カフェイン代謝

  • カフェインの主要代謝ルート(70~80%)は、肝臓の代謝酵素チトクローム(CYP)1A2の働きによるN-3脱ジメチル化で、パラキサンチン(1,7-ジメチルキサンチン)が生じる。他には、テオブロミン(N-4脱メチル化)、テオフィリン(N-1脱メチル化)への代謝もある。
  • カフェインの代謝のほとんど(約95%)はCYP1A2によるものであるが、CYP3A4やキサンチン酸化酵素やN-アセチル転換酵素2も一部関与している。
  • 血中カフェインの半減期は、約4時間といわれているが個人差がみられ、2~8時間の幅がある。
  • 中間代謝物のパラキサンチン、テオフィリン、テオブロミンはさらに代謝され、尿中に排泄される。
  • CYP1A2には遺伝的多形があり、カフェイン代謝速度の個人差の原因となっている。代謝速度はAA型>AC型>CC型である。

 

(出典1)東京福祉大学・大学院紀要 第6巻 第2号(Bulletin of Tokyo University  and  Graduate  School  of  Social  Welfare)  pp109-125  (2016, 3)

https://www.tokyo-fukushi.ac.jp/introduction/research/images/bulletin/bulletin06_02.pdf 

 

 要するにカフェインキサンチン誘導体の1種であり、カフェイン代謝のほとんどは肝臓の酵素であるシトクロムP450(CYP)のCYP1A2によると考えてよさそうです。

 カフェインやCYP1A2について検索していた際に、カフェイン摂取と胎児(頭周囲長)について日本での調査文献(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28355205/)など、様々なものがありました。カフェインが身近であるがゆえでしょうか。以前にも、カフェインと不整脈の相関関係に関してのJAMAの論文も2021年JAMA人気論文として取り上げました(The Most Talked About Articles of 2021 @JAMA ~米国の死因 第3位COVID-19/コーヒーと頻脈性不整脈の関連~)。カフェインについて興味がある人はいろいろなキーワードとともに検索して調べてみてください。

 

 このセクションの最後にカフェインの構造式も描きつつ、要点をまとめてみました。

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 カフェイン代謝9割以上CYP1A2が担っており、カフェインはキサンチン誘導体であるということを頭に留めつつ、ここで挙がったキーワード、キサンチン誘導体、CYP1A2について順に調べていこうと思います。

 


2.キサンチン誘導体

 カフェインはキサンチン誘導体であるということでした。ここで少し、キサンチン誘導体/カフェイン基本的なことについても調べてみたいと思います。

 キサンチン誘導体と聞くと、薬理学で学んだ記憶があるけど…ということで復習してみます。索引で見つかったところを主なものとして考えて調べてみます。すでにご存じの方は、次へお進みください

 

キサンチン誘導体 xanthines

  • キサンチンのメチル誘導体であるカフェイン、テオフィリン、テオプロミンは大脳皮質および延髄の興奮により、中枢機能および循環機能の亢進を起こす。
  • キサンチン類は非選択的ホスホジエステラーゼ阻害薬であり、カフェインは中枢興奮薬、テオフィリンおよび類似薬は気管支拡張薬、強心利尿薬、血管拡張薬として用いられている。

 

<中枢興奮薬>

作用機序: キサンチンのメチル誘導体であるカフェイン(caffeine)、テオフィリン(theophylline)、テオブロミン(theobromine)は大脳皮質および延髄の興奮により、中枢機能および循環機能の亢進を起こす。

※キサンチン誘導体を含む大脳型興奮薬を精神刺激薬とも呼ぶ。

 

<気管支拡張薬>

作用機序: ①cAMPの分解酵素であるホスホジエステラーゼに対する阻害作用により、組織中のcAMP量を増加し、このcAMPが気管支平滑筋の弛緩を起こす。β作用薬とキサンチン誘導体との併用は著明な気管支拡張効果を生じる。②キサンチン誘導体の効果には、気管支平滑筋を収縮させるアデノシンA1受容体に対する拮抗作用も加わる。

 

(出典2)NEW薬理学(改訂第6版), 2011

 

 薬理学の基本的な教科書の更新をしていなかったと認識しましたが、基本的事項の確認ということでお許しください。さらにカフェインについての記載も見つけました。

 

カフェイン caffeine

  • カフェインはコーヒー(0.8%~2.3%)、茶(2~4%)、ココア(0.05%~0,8%)、コーラ(2~4%)など嗜好品として最も多く用いられる中枢興奮薬である。
  • また、頭痛薬(特に片頭痛、高血圧性頭痛に有効である)やかぜ薬に配合され、医薬品としても用いられる。

 

作用機序

  • 非選択的ホスホジエステラーゼ阻害薬
  • アデノシン受容体拮抗薬
  • 中枢神経系:大脳皮質および延髄中枢の興奮を起こす
  • 骨格筋:疲労感の衰退、活動性増大が起こるほか、骨格筋に直接作用して、酸素消費、熱産生の増大を起こし、筋小胞体からのCa2+放出によって筋収縮が生じる。
  • 心筋・平滑筋:心筋や平滑筋細胞内にcAMPが増大し、心筋興奮(β1作用)や平滑筋弛緩作用(β2作用)が現れる。心機能亢進、末梢血管拡張や気管支筋弛緩作用がみられる。(カフェインと比べてテオフィリン、テオブロミンの方が末梢作用が強い)
  • 利尿作用:カフェイン利尿はminor diureticsと呼ばれ、循環系に作用し腎血流が増大して利尿が起こる
  • その他:胃液分泌亢進作用(カフェインがホスホジエステラーゼを阻害することによる)

 

(出典2)NEW薬理学(改訂第6版), 2011

 

 カフェインについても理解が深まったとも思います。大学の2年生の時の試験では、カフェインはどうせ深く出題されないというような意識で見ていたのかもしれません。カフェインの利尿作用はminor diureticであり、機序も主に腎血流増加によるものであることも、新しい発見のようにも感じました。

 

 

3.CYP1A2(シトクロムP450 1A2)

 次に、CYP1A2について調べていきたいと思います。

 CYPというのは酵素シトクロムP450」のcytochromeの頭文字3文字に由来しています。次に、シトクロムP450にはファミリーがあり、CYP1、CYP2、CYP3、…と多数あります。さらにファミリーの下位にサブファミリーがあり、サブファミリーのAとなります。そして、その中の2つ目ということでCYP1A2というように特定されます。

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 さらにCYP1A2の役割について調べてみます。

 ヒト組織のシトクロムP450ファミリーのうちCYP1の主な機能は、薬物およびステロイド(特にエストロゲン)の代謝である。サブファミリー数は3つある。

(出典3)イラストレイテッド ハーパー・生化学 原書30版

 

 ハーパー生化学の表にシトクロムP450ファミリーについてまとめた表があり、それを参考にしました。シトクロムP450ファミリーも10種類以上あります。他のファミリーでは、薬物やステロイド代謝以外にもアラキドン酸や脂肪酸代謝、胆汁酸合成、トロンボキサンA2の合成など、様々な役割を持っています。

 カフェイン中毒にて今回注目した酵素(CYP1A2)は、カフェイン代謝だけでなく、他の薬物ステロイド(特にエストロゲン)の代謝にも関わっており、同じような状況でカフェインだけでなく、これらの代謝の異常にも関わる可能性があると考えられます。

 

 

4.CYP1A2阻害薬・誘導薬

 CYP1A2という酵素があれば、その酵素の働きを阻害マイナス方向に働くもの(阻害薬、阻害食品)があれば、誘導プラス方向に働くもの(誘導薬、誘導体)があるということで、両方とも調べてみたいと思います。

 

4-1. CYP1A2阻害薬

 それでは、今回はニューキノロン系抗菌薬がCYP1A2の働きを阻害したように、CYP1A2の働きを阻害するような薬や食品について調べてみたいと思います。

 

<CYP1A2阻害薬>

  • ニューキノロン系抗菌薬(エノキサシン、ノルフロキサシン、シプロフロキサシン)
  • フルボキサミン
  • メキシレチン
  • プロパフェノン
  • フラフィリン
  • α-ナフトフラボン

 

(出典4)日薬理誌(Folia Pharmacol. Jpn.)134,285~288(2009)

https://www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/134/5/134_5_285/_article/-char/ja/

 

 CYP1A2阻害薬(阻害剤)として、上記のこれらが挙げられるようです。一般名を含め、薬の名前からイメージするのが苦手です。それぞれがどのような薬かを機序・種類程度を紹介いたします。

 ニューキノロン系抗菌薬は、殺菌的な作用を示す抗菌薬でDNAの複製を阻害します。

 フルボキサミンは、選択的セロトニン再取り込み阻害薬SSRIで、うつ病の治療などに使われています。

 メキシレチンは、不整脈薬 Ib群に分類され、Na+チャネル遮断薬の一種である。また、原則禁忌であるものの糖尿病性神経障害治療薬としても必要な場合のみに用いられる。

 プロパフェノンも抗不整脈薬のひとつである。不整脈薬 Ic群に分類されNa+チャネル遮断薬として作用する。

 フラフィリン喘息治療薬のひとつで、気管支拡張作用を有するメチルキサンチン誘導体である。キサンチン誘導体に比べてメチル化により長時間作用する。

 α-ナフトフラボンアロマターゼ阻害薬であり、閉経後の乳がんホルモン療法などに用いられる。男性ホルモン(アンドロゲン)からエストロゲンが合成される際の酵素であるアロマターゼを阻害する。

 

 特に一般名からだけではやはりピンと来ないので、薬は何度も調べるに限りますね(笑)

 そして、生化学や薬理学を深掘りした部分(カフェイン代謝の用いるCYP1A2を阻害するキサンチン誘導体)とフラフィリン(メチルキサンチン誘導体)もつながりがありましたね。深掘りしていき、後で偶然にも類似点が見つかったり/つながったりするのが好きで、周りからはムダに見えても、今はつながらなくても”ムダに”深堀ってしまうことがあります。

 

 シトクロムP450というとグレープフルーツジュースが有名かもしれませんね。ということで、薬だけではなく食品も調べてみました。

 例えば、「食品・サプリメントと医薬品との相互作用」(内田ら, https://www.jsac.or.jp/bunseki/pdf/bunseki2007/200709kougi.PDF)では、多数のCYP誘導・阻害をはじめとする相互作用が紹介されています。このように、食品はとても多岐に渡る・複雑に相互しあっていると考えられます。具体例は、CYP1A2阻害薬に留めておきたいと思います。

 

4-2. CYP1A2誘導薬(誘導体)

 次に、プラス方向に働く誘導体(薬の場合は誘導薬)について調べてみます。ちなみに誘導体とは、酵素誘導をもたらすものです。

 

<CYP1A2誘導体>

~調節因子;AHR~

 

~調節因子;CAR/PXR~

 

 化学物質の曝露により薬物代謝酵素含量が増加する現象は、酵素誘導と呼ばれる。酵素誘導は、化学物質の曝露後にそれらを速やかに解毒する上では非常に効率的な生体システムである。しかし、酵素誘導は薬物相互作用の原因ともなる。すなわち、酵素誘導が起こると併用薬の代謝が亢進して血中濃度が低下し、治療効果が減弱する可能性がある。

 

(出典5)ファルマシア 50(7), 654-658.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/faruawpsj/50/7/50_654/_article/-char/ja/

 

 まずは、薬の一般名から簡単に復習します。オメプラゾールもご存じの方も多いと思いますが、プロトンポンプ阻害薬PPIの一種です。

 カルバマゼピンは、てんかんであり、神経細胞のNa+チャネルを阻害します。また、フェニトインも抗てんかん薬の一種になります。

 

 CYP1A2誘導体によってCYP1A2の働きが上がることで、今回でいうところのカフェイン代謝も上がり、カフェイン中毒になりにくくなるということですね。一方で、ここで記載されているように、薬も早く代謝されることが予想されます。

 

 このように調べていくと、例えばニューキノロン系抗菌薬(CYP1A2阻害剤)とオメプラゾール(CYP1A2誘導体)を飲んでいるなど、様々な組み合わせが考えられます。薬物相互作用もとても複雑につながりあって、相互に作用しあっており、興味深い側面を見れたような気がします。

 

〜まとめ〜

 興味深いことを実感できて嬉しい限りですが、このセクションの焦点がぼけてしまったので、CYP1A2阻害薬・誘導薬(誘導体含む)をまとめて終わりにしようと思います。

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CYP1A2阻害薬・誘導薬のまとめ

 CYP1A2阻害薬を服薬していた際には、カフェインをはじめとするCYP1A2によって代謝される物質が蓄積されやすくなる(今回はカフェイン中毒となりやすくなる)可能性が上がるということや、

生化学・生理学などへの深掘りの楽しさ、薬物・食品の相互作用の奥深さの一側面だけでも記憶に残れば幸いです。

 

 本日もお読みくださり、ありがとうございました。

医学書: Jmed76 これって膠原病?コンサルト実況解説50選 ~膠原病mimics~

書籍紹介(医学書ログ)

ミミックに騙されない思考の道筋 あなたも名医! これって膠原病?コンサルト実況解説50選』(jmedmook 76)

陶山恭博、須田万勢、福井翔(編)

 

 振り返れば、2021年第4四半期で最もアツい医学書のひとつであると思います。「こんな本、待ってました!というような、3名の先生方が編集された書籍です。膠原病mimicsとして、膠原病疑いで紹介された症例から、膠原病にとらわれず感染症悪性腫瘍等まで視点を広げて書かれており、読みごたえがあります。

 

https://images-na.ssl-images-amazon.com/images/I/51FKLSfCT-L._SX352_BO1,204,203,200_.jpg

 

【こんな人におすすめ】

  • 最終診断が膠原病というバイアスを排除して考えたい
  • 膠原病Pivot and Clusterを考えたい
  • 膠原病を疑う際の症状や所見の鑑別疾患を学びたい
  • 症例ベースのような形で学びたい

 

 膠原病の書籍で、膠原病ミミック(mimics, またはmimicker)として感染症悪性腫瘍にまで視点を向けて楽しく書かれている書籍は、これまでの書籍で珍しいと感じました。そして、膠原病疑いとして膠原病内科にコンサルテーションされたときを想定した症例ベースの進め方も読みやすく(進めやすく)、場面を想定しやすいと感じました。とりわけ診断分野において、症例から学べることをこれだけ抽出できるんだという驚きもあります。各コンサル症例にて、「膠原病じゃない」・「膠原病かもしれない」と疑った/気づいたポイントからはじまり、Rheumatologistとしての視点やコンサルトのお返事まであります。

 

 さらに、臨床推論を大学時代からやっていた身としては、痒いところに手が届くような症状や所見からの鑑別疾患リストPivot and Cluterを作る手助けとなるような表の記載も満載で有難い限りです。次のようなものが50症例分用意されています。症例から学べる鑑別疾患や各疾患の特徴、診断過程などが、情報の詰まったチャートになって、まとまっています。

 症例の中で学べるものの例として薬剤性ANCA関連血管炎薬剤ごとの特徴の比較や、二次性レイノー現象の原因、急性・慢性蕁麻疹の原因、全身性エリテマトーデスSLE)のmimics、肺胞出血の原因、成人スティル病のmimicsなどというように多岐にわたります。例えば、SLE増悪のmimicsとしてのビタミンB1欠乏症には驚きました。

 

 そして、この本を読む前であれば、私自身で調べてブログ記事にしていたであろう鑑別疾患や各疾患の特徴を比較したまとめ等もありました。これでブログネタが減ってしまうかもしれませんね。寂しいやら、でもよい書籍がまたひとつ世に増えたという嬉しい叫びですね笑

 膠原病や臨床推論(診断)に興味のある人にお勧めです。長い間使えそうなので、なぜ単行本ではなく雑誌なんだろうかと疑問に感じているぐらいです。

 

 そしてこれこそ、岩田健太郎先生の提唱されているジェネシャリストGenecialist)」に近いものを感じる本でした。ここで執筆に携わっている膠原病の先生のとしての飛びぬける専門性膠原病を診る上で感染症などの関連してくる部分への横の広がりのようなグラデーションを感じました。もちろん、専門性のある先生方がコンサルをしてくる先生方に向けて自身の縦の専門性を背景としつつも優しく書いているというような本でした。

 ジェネシャリストという考えは、ジェネラリストとスペシャリストを二項対立ではなく昇華させている素敵な概念だと思います。気になる方はこちらも是非読んでみてください!

 

 本日もお読みくださり、ありがとうございました。

 

 今回取り上げた書籍です。アマゾンの読者レビューをはじめ、よろしければチェックしてみてください。

 

 もっと詳しくジェネシャリストについて知りたい方は書籍もありますので、よろしければ併せてお読みください。

Bartter症候群/Gitelman症候群の特徴

Bartter症候群/Gitelman症候群特徴

偽性Bartter症候群を含めた鑑別ポイント~

 

<目次>

 

 

 いつになってもしっかりと覚えられないBartter症候群Gitelman症候群あたりの鑑別や違いです。今回は、ひょんなことからBaker嚢胞について知りたい部分の記述がUpToDateで見つからなくてPubMedを検索していた際にこれから紹介する文献を見つけました。偶然にも見つけた際には「なんだ、この文献は!?検査値の有意差を調べているのか」と驚きました。主に周産期ではなく成人に目を向けて、この文献を紹介していく記事です。

 

1.概要:Bartter症候群/偽性Bartter症候群/Gittleman症候群

 国試対策中なら国試対策本、普段でも教科書やUpToDateなどの二次文献で多くのことは事足りると思います。

 大枠の概念だけを掴むという意味で国試のものを使います。ハリソン内科学などにもぜひ目を通してみてください。それではレビューブックでBartter症候群、偽性Bartter症候群、Gitelman症候群を比較してみます。

 

3疾患の比較

 

Bartter症候群

偽性Bartter症候群

Gitelman症候群

INTRO

ヘンレ係蹄上行脚でのNa、Clの再吸収障害のため、傍糸球体装置(JGA)の過形成とRAA系↑を示し、二次性アルドステロン症をきたした状態であるが、アンジオテンシンIIに対する昇圧反応は低下し、血圧正常を示す。

慢性下痢、嘔吐、下剤・利尿薬(特にループ利尿薬)の頻用により起こるBartter症候群類似の病態をいう

・遠位尿細管のNa+/Cl-の共輸送体遺伝子の異常に起因する

・Bartter症候群類似の症状を示すが、低Mg血症・低Ca尿症をきたす点と、成人発症が多い点で異なる

症状

低K血症による筋症状(脱力感、筋力低下、四肢麻痺)、多飲・多尿などをきたす

若年女性が、やせる目的でフロセミドなどの利尿薬を大量に使用し、低K血症による症状、脱力をきたす

思春期や成人期に低K血症による筋力低下、低Mg血症によるテタニーを初発症状として発症する

検査/

診断

・二次性アルドステロン症を反映し、レニン↑、アルドステロン↑、K↓

代謝性アルカローシスを示すが、血圧・Naは正常である

脱水により、レニン↑、アルドステロン↑をきたす

血圧は軽度↓~→、RAA系↑、低K血症、低Mg血症、著明な低Ca尿症がみられる

治療

スピロノラクトン(抗アルドステロン薬)の投与、

K製剤によるK補充(低K、代謝性アルカローシスの改善)

利尿薬を中止

KとMgを補充し、K保持性利尿薬(スピロノラクトン、トリアムテレン)を投与

(出典)レビューブック内科・外科 2018-2019

 

 疾患ごとの概念的な部分をつかむことができたと思います。実際にはどんな時にこれらの疾患を疑うのかという部分も気になりましたので、調べてみました。

 

<Bartter症候群やGitelman症候群症候群を疑うとき>

  • 説明のつかない低K血症、代謝性アルカローシスならびに血圧の正常・低下を認めたとき

 

<診断時:初期の評価>

  • Bartter症候群ならびにGitelman症候群は一般的(Common)ではない
  • 説明のつかない低K血症、代謝性アルカローシスならびに血圧の正常・低下を認めたとしても、他の疾患の除外が極めて重要

 

(出典)UpToDate>Bartter and Gitelman syndromes in adults: Diagnosis and management, last updated: Nov 23, 2021.

 

 稀な病気ということで、説明のつかない低K血症代謝性アルカローシスならびに血圧 正常・低下を認めたときに調べながらでもいいのではないかと思ってしまいました。

 そもそも、Bartter症候群(BS)といっても、BS1, 2, 3, 4a, 4b, 5と種類があるので、それをまとめて疾患像というのも難しい部分があると思います。BSの種類ごとの発症年齢、低K血症の程度、Ca排泄の程度などの表もUpToDateの”Bartter and Gitelman syndromes in children: Clinical manifestations, diagnosis, and management”のTableにありました。

 

 ぜひ、アクセス可能な文献を見てみてください。



2.検査値を比較・有意差は?

 それでは、今回の話題の核心の文献を見ていきましょう。Bartter症候群とGitelman症候群の間だけでなく、Bartter症候群Type 3Gitelman症候群に加え、偽性Bartter症候群/偽性Gitelman症候群の3群にわけて、検査値などを比較したものです。

 

<Bartter症候群・Gitelman症候群・偽性BS/GSの検査値等の比較>

f:id:mk-med:20211223012957j:plain

(出典)Genet Med. 2016 Feb;18(2):180-8. doi: 10.1038/gim.2015.56. Epub 2015 Apr 16.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

有意差を認めた項目

  • 診断時の年齢
  • 血液pH
  • 血清Mg
  • 血清Cr値
  • eGFR
  • 尿中Ca/Cr比
  • 血漿レニン活性
  • 血漿アルドステロン

 

 診断時の年齢は、事前確率を考えるうえでヒントになりそうです。ちなみに、研究対象の患者は日本の大学病院ということで、かなり現場に近い可能性は高そうですね。

 血液pHBartter症候群でややアルカローシスによっています。Bartter症候群で記載のあった代謝性アルカローシスとして、偽性Bartter症候群やGitelman症候群と、Bartter症候群を区別するヒントになりそうです。

 血清Mg低値もGitelman症候群で際立っているとも言えそうですが、そうでないときもありそな差といった印象でした。有意差はあっても、実際に判断するのは難しそうな値に感じ、コンピューター解析用かなという印象です。

 尿中Ca/Cr比は、Gitelman症候群著明な低Ca血症を反映していそうです。尿中Ca/Cr比が低下いるということで3疾患からGitelman症候群を鑑別するのに有効だと感じます。一方で、血清Cr値やeGFRは有意差を認めて、あまり検査値も離れていないため、実際に判断するのは難しそうです。

 血漿レニン活性血漿アルドステロン値Bartter症候群高値ですね。3疾患からBartter症候群を鑑別するのに役立ちそうです。先ほどの疾患の概念的な部分の確認で、Bartter症候群は二次性アルドステロン症という記載もあり、それを反映していそうです。一方で、偽性Bartter症候群は脱水でレニン↑、アルドステロン↑でしたが、そこまで上がらずGitelman症候群と似た程度しか上がらないようですね。

 

 RCPCのような概念で説明できるかの逆算はできそうですが、一部の検査値だけで診断に迫るというのは怖い印象です。また、検査の順番という部分からもUpToDateの『説明のつかない低K血症代謝性アルカローシスを見かけたときに疑い、さらに検査をしていき、レニン活性やアルドステロン値にたどり着くというのが、理にかなっていると思います。もちろん、他の疾患・病態の影響も考えないといけないのはいうまでもありません。結果としては興味深いですし、検査値の定量的な解析にAIなんかが導入された際には役立ちそうと夢を膨らませています。

 検査値も大切ですが、偽性BS/GSに関しては利尿薬の使用など、他にも診断の手掛かり(事前確率を変える手掛かり)となるものもありそうです。

 

 また周産期であれば、Free ArticleでBS1, 2, 3, GSを比較したような文献もありました。”Differential diagnosis of perinatal Bartter, Bartter and Gitelman syndromes”というタイトルの文献です。

Differential diagnosis of perinatal Bartter, Bartter and Gitelman syndromes

 

 また、小児であればUpToDateもBartter症候群やGitelman症候群の別ページもありました。成人に移行していく過程・成人発症のケースもある遺伝性疾患や、小児科として習った疾患の成人診断例のあたりの症例が奥深いとも感じました。

 

 本日もお読みくださり、ありがとうございました。